LAWRENCE_EDITABIL

362 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 21-12. Indicaţiile transplantului
pulmonar
Boală pulmonară cronică obstructivă
Fibroză pulmonară
Fibroză chistică
Deficit de a 1-antitripsină
Hipertensiune arterială pulmonară
de peste 12 ani. Acest scor ţine cont de boala pacientului,
gradul de evolutie a bolii pulmonare, de starea functională
şi de comorbid/tăţi. În acest fel, se încercă să se găsească
un echilibru între urgenţa necesităţii unui transplant şi probabilitatea
de a evolua favorabil în perioada post-transplant.
Complicaţii
Rejetul este cea mai frecventă complicaţie. Acesta este
diagnosticat în urma identificării unor modificări pe radiografia
toracică simplă şi este confinnat prin intennediul
biopsiei cu ac fin realizată transbronşic sau transtoracic. O
altă complicaţie ce poate apărea în 5% din cazuri o reprezintă
dehiscenţa anastomozei traheale. Acest lucru poate fi
prevenit prin scăderea dozei de steroizi, fapt ce favorizează
vindecarea. În cazut pacienţilor transplantaţi pulmonar, rejetul
acut sau cronic se manifestă prin apariţia bronşiolitei.
Aceasta se diagnostichează prin biopsie. Alte complicaţii
sunt reprezentate de infecţiile din perioada postoperatorie
cu bacterii, fungi sau CMV.
Aspecte chirurgicale
Incizia se efecn1ează diferit în funcţie de tipul de transplant
printr-o toracotomie posterolaterală în cazul transplanntlui
cu un singur pulmon şi printr-o toracotomie transversală
pentru transplantul cu ambii plămâni. În ceea ce priveşte
anastomozele vasculare, venele pulmonare sunt cusute la
atriul stâng, ulterior se realizează anastomoza bronşică, iar
în cele din urmă se anastomozează arterele pulmonare. În
perioada postoperatorie, trebuie evitată supraîncărcarea de
volum pentru a reduce riscul de edem pulmonar.
Prognostic
Ratele de supravieţuire ale pacientului pentru transplantul
pulmonar sunt de 88% la I an, 70% la 3 ani şi 56% la 5
ani. Pacienţii transplantaţi cu ambii plămâni au o rată de
supravieţuire mai bună decât în cazul celor cu un singur
plămân. Transplann1I ambilor plămâni este preferat în cazul
infecţiilor pulmonare cronice istalate pe fondul fibrozei
chistice sau al bronşiectaziilor. Tn transplann1I unui singur
plămân, infecţia restantă în plămânul nativ poate contamina
grefa. De asemenea, în emfizemul extins unde există posibilitatea
blocării aerului în plămânul nativ cu deplasarea
mediastunului şi comprimarea grefei transplantate, se
recomandă transplantul ambilor plămâni.
TRANSPLANTUL INTESTINAL
Transplantul de intestin a fost încercat pentru prima dată la
om în timpul anilor '60. În acea perioadă, pacienţii mureau
prin înfometare în um,a îndepărtării unei mari porţiuni din
intestin din cauza bolilor sau traumatismelor. Alimentarea
parenterală (intravenoasă) încă nu era disponibilă, iar chirurgii
au sperat că intestinul transplantat poate funcţiona nonnal.
Aceşti primi pacienţi cu transplant intestinal au murit din
cauza complicaţiilor tehnice, rejetului sau infecţiilor. Transplantul
intestinal de succes nu s-a efectuat până la mijlocul
anilor '80. Transplannil intestinal este deseori efectuat
în centre cu experienţă vastă în gestionarea insuficienţei
intestinale şi a sindromului intestinului scmt. Reabilitarea
intestinală poate include strategii de optimizare a sup01tului
nutriţional şi presupune alte intervenţii chirurgicale, inclusiv
proceduri de prelungire a intestinului şi reconstrucţii, precum
enteroplastia transversală în serie (STEP). Pacienţii au fost
capabili să oprească complet nutriţia parenterală, să reia o
dietă normală şi să se bucure de un stil de viaţă sănătos după
transplantul intestinal.
Indicaţii
Sindromul intestinului scurt, indicaţia principală a transplantului
de intestin subţire, are o incidenţă de 2-3 pe
I milion de locuitori. Sindromul este rezultatul multor
tulburări intestinale, inclusiv strangularea intestinală sau
infarctul din volvulus, ocluzie sau hernii interne; traumatisme
şi accidente vasculare ale vaselor mezenterice. Alte
boli asociate includ boala Crohn, tumori de grad scăzut
şi enterocolită necrozantă. Candidaţii pentru transplant
trebuie să depindă de nutriţia parenterală. Unele centre
de transplant efectuează transplanntl mai multor organe
în bloc, ce include ficat, pancreas şi intestin subţire, după
exenteraţia abdominală superioară.
Contraindicaţiile transplanntlui intestinal sunt în esenţă
similare cu cele din alte tipuri de transplanturi şi includ
afecţiuni medicale coexistente senmificative care nu au
potenţial de îmbunătăţire în urma transplantului şi infecţie
activă necontrolată sau malignitate care nu este vindecată
prin procesul de transplant. Numărul de transplannll"i intestinale
efecn1ate a îmegistrat un vârf la începutul anilor
2000, de aproape 200 pe an. Totuşi, probleme majore rămân,
precum mo1talitatea extrem de mare la pacienţii aflaţi pe
lista de aşteptare şi deficitul de organe. O altă problemă este
echilibrul dificil între imunosupresia corespunzătoare pentru
a evita rejetul şi supraimunosupresia cu complicaţiile sale
devastatoare. Această problemă face ca dezvoltarea markerilor
pentru detectarea rejetului precoce să fie imperativă.
Consideraţii chirurgicale
Intestinul donatorului provine cel mai adesea de la un
donator decedat, deşi transplanniri intestinale segmentare
de la donatori vii sunt efecniate foaite rar. Un segment de
intestin subţire cel puţin cu o lungime de I 00-150 cm este
necesar pentru a asigura o suprafaţă absorantă adecvată.
Alogrefa poate fi heterotopică sau 01totopică. Capăn1I proxima!
al intestinului este anastomozat la nivelul trnctului
gastrointestinal proxima! al primitornlui, în timp ce capătul
distal este adesea adus pe peretele abdominal sub formă de
ileostomie. Abordarea permite observarea uşoară şi biopsia
pentru a monitoriza rejetul sau ischemia. Anastomoza venoasă
a grefei este efectuată de obicei la vena cavă a primitorului,
dar poate fi şi la nivelul venei porte. Anastomoza arterială
este efectuată la aorta abdominală.