LAWRENCE_EDITABIL

70 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cum ar fi elemente ale cascadei complementului şi kalikreina.
Monocitele ajung după PMN-uri, atingând valori maxime
după aproximativ 24 de ore. Monocitele se transfonnă în
macrofage care debridează plaga. Un număr mic de bacterii
poate fi neutralizat de macrofagele prezente; dacă numărul
de bacterii este foarte mare, leucocitele vor fi depăşite,
rezultând infecţia clinică a plăgii.
Faza proliferativă
Pe măsură ce bacteriile şi detritusul sunt îndepărtate din plagă,
se pregătesc elementele necesare sintezei de colagen. Faza
proliferativă este a doua fază a vindecării plăgilor; începe
în ziua a treia şi continuă aproximativ 6 săptămâni. Este
caracterizată de migrare şi proliferare celulară suplimentară,
angiogeneză şi producţie de colagen, elemente care duc la
creşterea fo11ei tensile la nivelul plăgii. Celula principală a
acestei faze este fibroblastul. Depunerea de colagen începe
între zilele 3 -5 după trauma iniţială şi atinge un vârf la
4-6 săptămâni. La o săptămână după leziune, o plagă are
doar 5% din fo11a tensilă finală; la o lună, această valoare
ajunge la 50%. O plagă vindecată complet menţine 80%
din fo11a tensilă a pielii (Figura 7-2).
Faza de maturaţie (remodelare)
A treia fază este faza de maturare, caracterizată de remodelare
şi de creşterea fo11ei colagenului de la nivelul plăgii prin
fomrnrea de legături încrucişate între molecule. Cicatricea
se aplatizează treptat şi devine mai puţin proeminentă, mai
palidă şi mai suplă. Faza de maturare la adulţi durează cel
puţin 6 luni, uneori fiind necesare chiar 12 luni.
STRATEGII DE MANAGEMENT AL PLĂGILOR
Plăgile acute sunt reprezentate de toate inciziile chirurgicale,
precum şi de plăgile rezultate în urma traumatismelor
acute. Plăgile acute trebuie să urmeze fazele normale ale
vindecării plăgilor descrise anterior, în ordinea enunţată şi
respectând caracteristicile fiecărei faze, până la epitelizarea
completă şi fonnarea unei cicatrici. Plăgile acute pot fi
abordate în mai multe maniere. Cel mai mare impediment
în vindecarea plăgilor este infecţia, aceasta reprezentând
elementul care dictează strategia de management.
Vindecarea primară
Cea mai f r ecventă metodă terapeutică este închiderea primară
a plăgii, rezultând în vindecare primară. Termenul se
foloseşte pentru toate inciziile chirurgicale şi plăgile care
sunt închise cu suturi, capse, adezivi, sau orice tehnică prin
care chirurgul af r ontează deliberat marginile epidennale ale
unei plăgi. Aceasta include şi tehnicile de transfer tisular şi
lambou care pot fi folosite de chirurgul plastician pentru a
închide defecte cutanate mai mari. Plăgile închise primar
sunt reepitelizate complet în 24-48 de ore, moment în care
pansamentul poate fi îndepă11at. Avantajele acestui abord
al plăgilor sunt următoarele: reprezintă cea mai simplă
strategie pentru bolnav, funcţia segmentului lezat poate fi
reluată rapid şi rezultatul cosmetic este bun. Dezavantajul
major al suturii primare este riscul unei infecţii în spaţiul
închis creat.
Vindecarea secundară
O alternativă la închiderea primară a unei plăgi este
menţinerea ei deschisă sau vindecarea secundară. Clasic,
plăgile sunt tratate cu pansamente de tip „umed-uscat" sau
prin terapie cu presiune negativă, care constă în aplicarea
unui burete poros în plagă şi conectarea acestuia la presiune
negativă. Presiunea negativă stimulează închiderea
mai rapidă a plăgii, în timp ce favorizează drenajul plăgii
cu formarea unui mediu umed propice pentru creşterea
ţesutului de granulaţie. Ţesutul de granulaţie, caracterizat
de prezenţa unor „granule" roşiatice şi friabile de muguri
capilari mici, va forma baza plăgii deschise (Figura 7-3).
Celulele epiteliale nu pot migra peste ţesutul de granulaţie,
astfel încât vindecarea secundară se va realiza, în principal,
prin contracţia plăgii. Miofibroblaştii de la marginile plăgii
vor apropia treptat marginile acesteia. Contracţia plăgii
se realizează mai ales în regiuni în care ţesuturile din jur
sunt redundante, cum ar fi pe abdomen sau pe fese şi este
mai puţin pronunţată în zone precum scalpul sau regiunea
pretibială, unde pielea este mai întinsă. Dezavantajul pe
care îl creează o plagă deschisă este că necesită pansamente
7 14 24 28 35 42 49
Zile de la închiderea plăgii
56
63
Figura 7-2. Forţa tensilă a plăgii în timp.