LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 14 Intestinul subţire şi apendicele 199
Dacă obstrucţia este parţială sau are un grad redus şi
există un istoric de intervenţie abdominală anterioară, în
absenţa palpării unei hernii, obstrucţia este probabil de cauză
aderenţială, cu o şansă de rezolvare de aproximativ 80%, dacă
se u1111ează măsurile menţionate mai sus. Herniile încarcerate
ar trebui să fie reduse, dacă este posibil, cu monitorizarea
ulterioară atentă a pacienţilor, pentru certitudinea remiterii
procesului obstructiv. Este impo11antă conştientizarea
faptului că, ocazional, poate apărea o „reducere în masă",
în care sacul herniar se reduce cu conţinutul acestuia ca o
unitate şi, prin urmare, conţinutul poate rămâne compromis,
în ciuda faptului că este internalizat. Eşuarea reducerii se
poate manifesta prin durere persistentă sau sensibilitate, cu
sau fără modificări inflamatorii sau de laborator. Repararea
herniei după remiterea oricăror semne obstructive trebuie apoi
realizată pentru a preveni recurenţa. Herniile nereductibile
trebuie tratate de urgenţă după reechilibrarea hidro-electrolitică.
Persoanele care nu au antecedente chirurgicale sau
o hernie externă evidentă clinic care să explice ocluzia, ar
trebui să fie pregătite pentru o intervenţie chirurgicală, cu
condiţia ca diagnosticul de ocluzie să fie clar, deoarece
un procent ridicat al acestor pacienţi vor avea afecţiuni
precum leziuni neoplazice sau hernie internă, ce necesită
tratament operator. În mod similar, pacienţii cu obstrncţii
complete sau de grad înalt, ar trebui să fie, în general, pregătiţi
pentru o intervenţie chirurgicală promptă, întrucât, în
această situaţie, riscul de remitere este diminuat şi riscul de
ischemie intestinală este crescut. Pacienţii la care terapia
non-operatorie este justificată iniţial ar trebui propuşi pentru
intervenţia chirurgicală, în cazul în care există dovezi de
agravare, precum modificări la examenul clinic, necesar
hidric crescut, semne radiologice şi parametri de laborator
alteraţi sau în absenţa unei ameliorări clinico-radiologice
certe. În funcţie de pacient şi de factorii de diagnostic, mulţi
chirurgi vor încerca un tratament conservator timp de 1-5
zile. Ocluzia precoce postoperatorie necesită temporizare,
întrucât în majoritatea cazurilor, se va rezolva în termen
de 2 săptămâni, pe măsură ce aderenţele acute impot1ante
şi edemele intestinale asociate postoperator încep să se
amelioreze şi, respectiv, să se remită; în plus, reintervenţia
după prima săptămână poate fi excepţional de periculoasă
din cauza aderenţelor acute care cresc riscul de leziuni
seroase şi enterotomii. Pacienţii cu carcinomatoză cunoscută,
cu obstrucţii recurente în contextul mai multor operaţii în
antecedente, cei cunoscuţi cu abdomen ostil sau enterită
postradioterapie pot fi, de asemenea, candidaţi pentru o
perioadă mai lungă de tratament conservator.
Dacă este necesară intervenţia chirurgicală, antibioterapia
preoperatorie trebuie administrată pentru a acoperi spectrul
aerobilor şi anaerobilor gram-negativi, care pot prolifera
în intestinul normal steril, dar acum obstruat şi cu stază.
În timpul laparotomiei, aderenţele sunt disecate, herniile
reduse şi reparate, iar intestinul este inspectat cu atenţie
pentru a verifica integritatea aportului vascular. Dacă există
vreun dubiu cu privire la viabilitatea intestinului, evaluarea
intraoperatorie cu colorant pe bază de fluoresceină sau
ecografie Doppler sunt utilizate pentru a evalua perfuzia,
în completarea evaluărilor clinice ale viabilităţii intestinale,
precum culoarea, sângerarea şi peristaltismul. Niciun test
nu este infailibil şi, dacă chirurgul are o suspiciune semnificativă,
o reintervenţie după 24 de ore poate fi indicată.
Este foarte importantă evitarea rezecţiilor extinse, mai ales
la pacienţii cu boală Croim sau când lungimea intestinului
subţire restant se apropie de I 00 cm, situaţie care presupune
o mare probabilitate de dependenţă de alimentaţia
parenterală pe tennen lung. Intestinul compromis trebuie
rezecat. În cazul unei neoplazii, se realizează o rezecţie
adecvată. În general, este posibilă anastomoza intestinului
subţire de primă intenţie, deşi ocazional, în condiţii acute
şi de nesiguranţă a viabilităţii intestinale, este necesară fie
o întârziere a acesteia până la o intervenţie secundară, fie
o stornă temporară în situaţii complicate. Dacă se constată
că invaginaţia este cauza de OIS la adult, rezecţia este recomandată
din cauza probabilităţii mari de apariţie a unei
leziuni în punctul de rezistenţă. Pe de altă parte, la copii,
invaginaţia care apare frecvent spontan (cel mai frecvent
ileocolonică) poate fi adesea gestionată conservator, cu
reducerea acesteia prin administrarea clismei pneumatice
sau cu substanţă de contrast.
O serie de studii medicale publicate au evaluat utilitatea
laparoscopiei în 01S. Deşi succesul acestei abordări într-un
număr modest de cazuri este bine documentat, riscurile
accesului laparoscopie şi ale manipulării intestinului în
contextul distensiei limitează aplicarea pe scară largă a
acestei tehnici, în special în situaţia abdomenului multiplu
operat şi ostil chirurgical. Interesul în domeniul laparoscopiei
şi utilizarea cu succes a acestei tehnici, în special în
ocluzii aderenţiale necomplicate şi obstrucţii proximale,
vor continua să evolueze în viitor.
Complicaţii
Infecţia plăgii, scurgeri anastomotice, abcesul, peritonita
şi formarea de fistule pot complica intervenţia chirurgicală
pentru 01S, mai ales atunci când apare infarctul intestinal
şi/sau se practică rezecţia. În general, m01talitatea este
<I% pentru laparotomie în cazul 01S necomplicate, dar
poate depă§i 25% atunci când s-a produs strangularea sau
perforaţia. In urma rezecţiei extinse poate apărea sindromul
intestinului scm1, care necesită acces parenteral pe termen
lung şi suport nutriţional. De asemenea, poate fi observată
o ocluzie recurentă, ca în cazul oricărui pacient după laparotomie.
Interesul pentru prevenirea ocluziei recurente cu
dispozitive chimice sau de tip barieră destinate limitării
formării aderenţelor continuă, deşi până în prezent, nu există
dovezi suficiente pentru a justifica eficacitatea utilizării
acestora de rutină. În prezent, o barieră disponibilă comercial,
compusă din hialuronat de sodiu şi carboximetilceluloză,
s-a dovedit a fi eficientă în reducerea aderenţelor după
laparotomie. Cu toate acestea, în utilizarea dispozitivelor
tip barieră nu s-a asociat cu scăderea incidenţei ocluziei
intestinale recurente, conform unor studii prospective.
Boala Crohn a intestinului subţire
Importanţă şi incidenţă
Boala Crohn, descrisă pentru prima dată în 1932, are o
prevalenţă la nivel mondial de I 0-70 de cazuri la 100.000
de locuitori, prevalenţa din America de Nord fiind de până
la 200 de cazuri la I 00.000 de locuitori. Etiologia acestei
boli este încă neclarificată. Boala Crohn este întâlnită în
primul rând în ţările industrializate şi pare a fi asociată cu
factori genetici şi de mediu subiacenţi. Rudele de gradul
I ale pacienţilor afectaţi au un risc de 30 de ori mai mare
de a dezvolta boala decât populaţia generală, iar apariţia