LAWRENCE_EDITABIL

698 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Adenom hipofizar
Talamus
Glandă
pineală
Apeduct
Mezencefal
Cerebel
....:_ .:;;.. ---:- -Punte
,->oi- Ventricul patru
Bulb
Amigdală
cerebeloasă
-..:..,,.-Măduva
spinării
Figura 30-12. Imagine sagitală de rezonanţă magnetică cu contrast, cu evidenţierea unui adenom hipofizar. (Din Lawrence PF.
Essentials of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
doze f r acţionate pentru schwannoamele vestibulare este, în
prezent, necunoscută.
Adenoamele hipofizare pot fi funcţionale (secretante
de hormoni) sau nefuncţionale. Ele sunt clasificate ca
microadenoame (<l cm diametru) sau ca macroadenoame
(2: I cm diametru). Cele mai multe adenoame secretante sunt
diagnosticate ca microadenoame, din cauza prezenţei de
simptome asociate secreţiei hormonale, precum menstruaţia
neregulată, galactoreea, lărgirea bosei frontale, creşterea în
dimensiuni a extremităţilor şi modificarea trăsăturilor faciale.
Majoritatea tumorilor nefuncţionale sunt diagnosticate
doar în stadiul de macroadenoame, atunci când determină
simptome vizuale consecutiv presiunii exercitate pe chiasma
optică (hemianopsie bitemporală) sau simptome de afectare
a nervilor cranieni prin invazia sinusului cavernos (Figura
30-12). Rareo1i, pacienţii cu tumori hipofizare se prezintă
cu cefalee brusc instalată, cu pierderea vederii şi cu criză
Addisoniană, din cauza infarctului hipofizar acut sau a
hemoragiei hipofizare (apoplexie pituitară).
Cea mai frecventă tumoră hipofizară funcţională este
prolactinomul, care induce sindrom de amenoree-galactoree
la femei şi impotenţă la bărbaţi. Tumorile somatotrope secretă
honnoni de creştere în exces şi determină acromegalie. În
plus faţă de alterarea trăsăturilor faciale, a prognatismului şi
a creşterii în dimensiuni a extremităţilor, pacienţii dezvoltă
hipe11ensiune a11erială, diabet zaharat şi miopatie, inclusiv
cardiomiopatie. Tumorile co11icotrope secretă hormon
adrenocorticotrop (ACTH) şi determină boala Cushing (vezi
discuţia despre boala şi sindromul Cushing în Capitolul 19).
În plus faţă de obezitatea tronculară, ceafa de bizon, striaţiile
corporale şi apariţia frecventă a echimozelelor, aceşti
pacienţi dezvoltă hipertensiune arterială, diabet zaharat
şi miopatie. Aceste modificări sunt cauzate de excesul de
cortizol circulant, care apare pe fondul excesului de ACTH.
Tumorile gonadotrope secretă hormon foliculostimulant
şi luteinizant. Aceste tumori sunt rare şi produc sterilitate,
scăderea libidoului şi impotenţă.
Numeroase tumori hipofizare pot fi tratate medicamentos
(bromocriptină pentru prolactinom, somatostatină pentru
acromegalie şi ketoconazol pentru boala Cushing) cu reducerea
secreţiei hormonale şi a dimensiunilor tumorale.
Din păcate, faptul că aceste tumori necesită terapie pe toată
durata vieţii, face ca unii pacienţi să devină intoleranţi la
medicamen!e, în timp ce alţii devin preocupaţi de menţinerea
fe11ilităţii. Jn aceste situaţii, ar trebui luate în considerare
rezecţia microchirurgicală sau cea endoscopică transsfenoidală.
Rezecţia aparent completă a macroadenomului este
reuşită în aproximativ 85% dintre cazuri. Rata de recurenţă
este de aproximativ 20% după 5 ani. Cura hormonală este
mai puţin frecventă, apropiindu-se de 50-60% la 5 ani.
Pentru macroadenoame, rezecţia chirurgicală pern1ite
decompresia căilor optice, determinând deseori o îmbunătăţire
dramatică a vederii, aceasta fiind de multe ori posibilă pe
cale transsfenoidală. Craniotomia este în general rezervată
pentru rarele tumori aderente şi fern1e şi pentru cele care
se extind lateral de ACI sau care se extind până la nivelul
originii fisurii Sylviene. În macroadenoamele hipofizare,
radiochirurgia stereotactică este rezervată tratamentului
tumorii reziduale din sinusul cavernos, al recurenţelor sau în
cazurile în care pacientul refuză operaţia şi există cel puţin 2
nun care despm1 tumora de căile optice. Rezecţia chirurgicală
este deosebit de eficientă în controlul creşterii tumorale şi
a înlocuit în cea mai mare parte radioterapia f r acţionată ca
tratament în cazul recurenţei tumorale sau al bolii reziduale.
Chirurgia este mai puţin eficientă în nonnalizarea secreţiei
ho1111onale. Această nonnalizare necesită radiochirurgie
stereotactică în doze crescute, care este eficientă în numai
30-40% dintre cazuri, la 3 ani după terapie. Riscul de hipopituitarism
variază în funcţie de abilitatea de vizualizare
şi evitare a ţesutului glandular nonnal şi a tijei hipofizare
în planificarea stereotactică radiochirurgicală.