LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 669
La vascularizaţia arterială a testiculului mai participă şi
aiiera deferenţială, ramură din artera vezicală inferioară
şi artera spermatică externă (cremasterică), cu origine în
a1iera epigastrică inferioară. Drenajul venos urmează în
paralel ramurile arteriale. Vena deferenţială drenează în
vena hipogastrică, vena spermatică externă drenează în vena
epigatrică, iar vena spermatică internă dreaptă drenează în
vena cavă inferioară, pe când cea stângă drenează în vena
renală stângă. În urma juxtapunerii crestelor mezonefrice
şi genitale, drenajul limfatic al testiculului se face în ganglionii
limfatici preaortici şi precavi. Aceste aspect este
esenţial în înţelegerea diseminării cancerului testicular.
Afecţiuni congenitale
Anomaliile testiculare
Una dintre cele mai comune anomalii întâlnite la nou-născuţii
de sex masculin este criptorhidismul, adică un testicul
nepalpabil. Incidenţa acestei anomalii descreşte cu vârsta,
de la 3,4% pentru nou-născuţii la termen, la 0,7% pentru
sugarii de 9 luni. Incidenţa este crescută la prematuri. Dacă
scrotul este nelocuit, cauzele posibile sunt anorhia, testiculul
necoborât sau testiculul retractil (Vezi Capitolul I I)
Anorhidia reprezintă 3-5% dintre cazurile de testicul
nepalpabil în scrot/ absenţa unuia sau a ambelor testicule
din scrot. Majoritatea sunt cauzate de torsiune prenatală
sau accidente vasculare, rar de agenezie. La explorare,
ductul deferent este situat adiacent vaselor spermatice, cu
un mugure cicatricea) ce reprezintă testiculul infarctizat în
capătul cordonului spennatic (duct deferent orb). Anorhia
unilaterală este o cauză de minimă îngrijorare, având în
vedere că testiculul contralateral este hipertrofiat, iar spermatogeneza
şi funcţia honnonală sunt aparent neafectate.
Anorhia bilaterală conduce la sterilitate şi necesită terapie
de suplinire hormonală la pubertate.
Testiculele retractile sunt cauzate de hiperactivitatea
musculaturii cremasterice. Testiculele sunt cu uşurinţă tracţionabile
în scrot, dar se retractă rapid în regiunea inghinală.
Majoritatea acestora coboară în scrot la pubertate. Acest
fenomen subliniază importanţa examinării copilului într-un
mediu cald şi cu manipularea blândă a regiunii inghinale.
Testiculele necoborâte se găsesc, de obicei, pe traseul
lor natural de descensus, din retroperitoneu până la orificiul
inghinal extern. Rar, coborârea testiculului este aberantă,
acesta putând fi identificat la nivelul perineului, în faţa
anusului. Cel mai frecvent, dacă testiculul necoborât nu este
palpabil pe traiectul canalului inghinal, acesta se găseşte la
nivelul orificiului intern al canalului inghinal. Dacă niciunul
dintre testicule nu este palpabil, dar ambele sunt prezente, un
test stimulator cu gonadotropină corionică umană (hCG) va
duce la creşterea nivelului testosteronului seric. Dacă acest
lucru nu se întâmplă, trebuie luat în calcul diagnosticul de
intersexualitate. Dacă se observă răspuns ho1111onal la stimularea
hCG, criptorhidismul unilateral sau bilateral poate
beneficia de cură hotmonală cu hCG, în scopul coborârii
testiculelor. În general, investigaţiile imagistice de tip CT şi
ecografie nu sunt utile în localizarea testiculului nepalpabil.
Laparoscopia este adesea utilă în localizarea testiculului
intraabdominal sau pentru confim1area diagnosticului de
absenţă a testiculului. Testiculul intraabdominal trebuie
coborât în scrot, deoarece prezintă un risc de 48 de ori mai
mare de malignizare. Testiculul contralateral celui necoborât
are, de asemenea, un risc crescut de malignizare. Din
nefericire, orhidopexia chirurgicală (mobilizarea şi fixarea
testiculului în scrot, în poziţie normală) nu reduce riscul,
dar permite depistarea precoce a unei eventuale transformări
maligne. Bărbaţii cu un istoric de testicul necoborât au, de
asemenea, un risc crescut de infe11ilitate. De asemenea,
în cazul pacienţilor cu testicul necoborât au fost descrise
anomalii epididimare precum epididim alungit, detaşare
epididimo-testiculară şi disrupţie parţială.
Patenţa procesului vaginal
Procesul vaginal, un segment tubular de peritoneu care se
întinde din cavitatea abdominală până la tunica vaginală,
de obicei se obliterează şi involuează înainte de naştere.
Când acest lucru nu se întâmplă, copilul prezintă hernie
inghinală. Incidenţa procesului vaginal patent este de 4,4%
la nou-născuţii la termen şi de până la 13% la prematuri.
Dacă procesul vaginal este complet patent, poate avea
loc hernierea viscerelor abdominale până la ştrangularea
acestora, situaţie în care se impune tratamentul chirurgical
de urgenţă. Dacă procesul vaginal se închide parţial, se
formează hidrocelul, care creşte în dimensiune atunci când
copilul este în ortostatism sau când plânge. Dacă hidrocelul
nu este aparent, examinarea blândă poate evidenţia un
cordon spermatic mai plin pe o parte.
În timpul examinării, rularea cordonului spermatic
între police şi index dă senzaţia de mătase alunecând pe
mătase (semnul „mănuşii de mătase") la palparea sacului
peritoneal. Obliterarea spontană a procesului vaginal poate
avea loc după naştere. Dacă hidrocelul persistă după vârsta
de un an, variază în mărime (hidrocel comunicant) sau este
simptomatic, este necesar tratamentul chirurgical. Acesta
constă în ligatura înaltă a procesului vaginal patent la
nivelul inelului inghinal intern.
Torsiunea de cordon spermatic
Nou născuţii care se prezintă cu un scrot dur, crescut în
dimensiuni şi care nu transiluminează, apărut brusc, pot avea
hernie inghinală încarcerată, torsiune de hidatidă testiculară,
hematom scrotal posttraumatic sau torsiune testiculară. La
nou-născuţi, torsiunea este extra vaginală, adică epididimul,
testiculul şi tunica vaginală se torsionează în interiorul fasciei
spermatice interne, rezultând infarctul testicular. Examinarea
scrotului în fazele acute de torsiune va depista un testicul
situat în plan transversal faţă de poziţia normală, longitudinală.
Ocazional, epididimul poate fi palpat în poziţie anormală,
anterior, acesta fiind situat, în mod normal, într-o poziţie
postero-medială. Pierderea reflexului cremasteric poate fi
observată la 95% dintre pacienţii cu torsiune testiculară. O
hernie încarcerată poate fi diagnosticată prin ecografie sau
stetacustic. Auscultaţia zgomotelor intestinale în scrot indică
încarcerarea conţinutului intestinal.
Torsiunea intravaginală are loc mai f r ecvent în perioada
adolescenţei. În cadrul acestei afecuni, tunica vaginală înconjoară
testiculul în loc să fie fixată posterolateral. Astfel, testiculul
este liber să torsioneze în inte1iorul vaginalei, similar unei
limbi de clopot. Pacientul se prezintă cu un testicul tumefiat,
dureros, care împiedică examinarea. Testiculul poate fi retractat
într-o poziţie înaltă în scrot sau epididimul poate fi decelat în
poziţie anmrnală. Anamneza atentă poate evidenţia episoade
de dureri testiculare tranzitorii. Torsiunea poate um1a după
o activitate fizică viguroasă, dar este rar cauzată de aceasta.
Diagnosticul diferenţial include traumatismul, orhiepididimita,