LAWRENCE_EDITABIL

82 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
este extensia unui panariţiu profund şi este diagnostica} prin
identificarea fluctuenţei la nivelul patului unghial. lndepăt1area
unghiei este de obicei necesară pentru a petmite o
drenare adecvată. Infecţiile neglijate ale degetelor pot duce
la tenosinovită, o infecţie care se extinde de-a lungul tecii
tendonului. Drenajul necesită deschiderea tecii pe întreaga
lungime pentru a preveni necroza tendonului.
Leziunile penetrante sau extinse prin contiguitate dintr-un
compartiment fascia! învecinat pot conduce la infecţii într-unul
dintre cele trei compat1imente ale spaţiului profund al mâinii.
O infecţie a spaţiului tenar provoacă durere şi tumefacţie la
nivelul eminenţei tenare. Policele este ţinut în abducţie în
acest caz pentru a reduce durerea şi tensionarea tendoanelor.
Pierderea concavităţii nonnale ca unnare a tumefacţiei
dureroase, în tensiune a palmei este caracteristică unui abces
al compat1imentului palmar. Rareori, spaţiul hipotenar
prezintă, în mod similar, tumefacţie şi durere la mobilizare.
Pentru aceste infecţii sunt necesare incizii şi drenaj imediat
precum şi antibioterapie empirică cu spectru larg, ajustată
ulterior confom antibiogramei şi continuată timp de I O zile,
în funcţie de răspunsul la tratament.
Muşcăturile umane ale mâinii sunt frecvente, iar potenţialul
infecţios nu trebuie subestimat. Contaminarea acestor plăgi
cu flora orală aerobă şi anaerobă polimicrobiană contribuie
la infecţii invazive în spaţiul profund, inclusiv tenosinovită.
Pentru a reduce complicaţiile infecţioase, este necesar
lavajul abundent, debridarea ţesutului devitalizat, elevarea
mâinii şi antibiotice cu spectru larg. Leziunile provocate
de muşcătura umană sunt singurele leziuni penetrante ale
mâinii care nu se închid ptimar. Flora orală umană include
agentul patogen invaziv Eikenella corrodens, un organism
despre care se ştie că provoacă supuraţii de-a lungul tecilor
tendoanelor, cu distrugeri tisulare extensive. Mâna şi
extremitatea superioară sunt adesea lezate şi de muşcături
de animale. Debridarea şi toaleta sunt necesare (ca în cazul
muşcăturilor umane), dar agenţii patogeni implicaţi sunt
cel mai uzual specii aerobe precum Pasteurella, atât de la
câini, cât şi de la pisici.
Infecţii ale piciorului
Infecţiile de la nivelul picioarelor rezultă ca urmare a leziunilor
directe sau, mai frecvent, a tulburărilor mecanice şi
metabolice care apar la pacienţii diabetici. Infecţiile asociate
traumatismelor sunt prevenite cel mai bine prin curăţarea
adecvată a plăgilor în momentul producerii acestora. Infecţiile
indică spre posibila existenţă a unui corp străin sau a
unei osteomielite subiacente. Toţi corpii străini asociaţi cu
infecţii necesită localizare şi îndepărtare penttu ca plaga să se
poată vindeca. Osteomielita necesită debridare chirurgicală
şi antibioterapie pe termen lung.
Infecţiile piciorului la pacientul diabetic sunt o problemă
frecventă din cauza neuropatiei, a defotmărilor osoase consecutive
şi a degenerării vasculare, ceea ce duce la ulceraţii
ischemice şi de presiune. Ulcerele plantare ale piciorului la
nivelul capetelor metatarsienelor sunt tipice pentru astfel de
ulceraţii de presiune. O examinare amănunţită a piciorului
infectat ar trebui să determine amploarea afectării vasculare
şi neurologice. Infecţiile spaţiului plantar se pot prezenta
cu celulită dorsală. Aşadar, în toate cazurile de celulită dorsală
se impune căutarea unei surse plantare. Osteomielita
piciorului diabetic poate fi prezentă chiar şi atunci când
plaga în sine nu prezintă semne de infecţie activă. Plăgile
cu expunere osoasă predispun la apariţia fenomenului de
osteomielită şi trebuie investigate în acest sens. De obicei,
infecţiile piciorului diabetic sunt de natură polimicrobiană,
incluzând Pseudomonas, bacterie frecvent întâlnită în această
populaţie de pacienţi. Trebuie obţinute culturi din ţesut (nu
doar tampoane de suprafaţă), urmate de antibioterapie iniţială
empirică cu spectt·u larg, debridare şi drenaj. Efot1urile ar
trebui să se concentreze pe salvarea membrelor la aceşti
pacienţi, deoarece amputarea este o consecinţă morbidă
frecventă a acestor infecţii complexe. Astfel de efo11uri pot
necesita tratarea bolii vasculare concomitente prin proceduri
de revascularizare. Antibioticele pot fi insuficiente fără
pansamente speciale, corectarea punctelor de presiune prin
utilizarea 01tezelor şi/sau debridare chirurgicală şi îmbunătăţirea
fluxului a11erial.
Infecţiile tractului biliar
Infecţiile tractului biliar sunt, de obicei, o consecinţă a
obstrucţiei în arborele biliar fie la nivelul canalului cistic,
fie al căii biliare principale. Bacteriile implicate cel mai
frecvent sunt Escherichia coli, Klebsiella spp. şi Enterococcus
spp., în timp ce bacteriile anaerobe sunt rar întâlnite. La
pacienţii cu anastomoză bilio-enterală, probabilitatea de
contaminare cu anaerobi este crescută. Antibioticele sunt
utilizate ca adjuvant al intervenţiei chirurgicale şi/sau endoscopice
de drenaj eficient în vederea rezolvării infecţiei.
Colecistita acută este cea mai frecventă afecţiune inflamatorie
a tractulului biliar. Aceasta debutează cu obstrucţa
canalului cistic prin material litiazic. Bacteriile proliferează
în mediul închis şi transformă inflamaţia într-un proces infecţios
invaziv. Presiunea endoluminală crescută, combinată
cu infecţia bacteriană invazivă în perete, poate, de asemenea,
compromite vascularizaţia vezicii biliare, ceea ce duce la
ischemie, necroză şi perforaţie. Prevenirea acestor complicaţii
se realizează cel mai bine prin intervenţie chirugicală.
Infecţia proxima! de o obstrucţie coledociană dete1111ină
angiocolită. Pacienţii cu acestă patologie prezină febră fulminantă,
dmere abdominală în hipocondrul drept şi icter (triada
Charcot); daca se adăugă hipotensiune arterială şi alterarea starii
mentale, rezultă pentada Reynold. Aceşti pacienţi prezintă,
de obicei, sepsis sever sau şoc septic, însoţit de instabilitate
hemodinamică, care necesită resuscitare volemică agresivă
intravenoasă pentru a menţine tensiunea a1terială medie.
Drenajul prompt al căii biliare, împreună cu administrarea
de antibiotice sistemice empirice, sunt imperative. Calea
biliară principală poate fi drenată prin mijloace endoscopice
( colangiopancreatografie rett·ogradă endoscopică cu extt·acţie
de calculi şi sfincterotomie a sfincterului Oddi), prin plasarea
unui colangio-cateter tt-a11shepatic percutanat sau prin explorarea
chirurgicală a căii biliare p1incipale. Colecistectomia ar
tt·ebuie realizată odata ce patologia septică a fost corectată.
Peritonita acută
Petitonita acută apare atunci când în cavitatea peritoneală, care în
mod nonnal este ste1ilă, sunt prezente bacte1ii. Peritonita primară
este pe1itonita bacteriană spontană care apare fără întremperea
continuităţii tractului gastrointestinal (GI) sau a cavităţii peritoneale.
De obicei, este monomicrobiană şi este mai frecvent
întâlnită la alcoolicii cu ascită şi la pacienţii imunocompromişi.
Peritonita secundară apare ca u1111are a contamină1ii din tractul
GI pe1forat sau a contaminării prin catetere ( catetere de dializă
peritoneală). De obicei, este polinucrobiană.