LAWRENCE_EDITABIL

702 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Crizele pot fi parţiale simple, parţiale complexe, pai1iale
cu generalizare secundară sau generalizate (grand-mal sau
petit-mal/absenţe). Majoritatea cazurilor de epilepsie pot
fi controlate medicamentos, existând medicaţie specifică
pentru diferitele fonne de crize. Ocazional se utilizează
mai mulţi agenţi medicamentoşi pentru controlul crizelor.
Tratamentul chirurgical al epilepsiei se ia în discuţie atunci
când crizele sunt refractare la tratamentul medicamentos
şi devin invalidante pentru pacient. Lipsa de răspuns la
tratamentul medicamentos al epilepsiei poate fi un concept
discutabil şi constă în lipsa răspunsului clinic, după administrarea
de doze adecvate, prin folosirea de până la trei
anticonvulsivante specifice tipului de criză, anticonvulsivante
care se administrează singure sau în asociere. Evaluarea
pacienţilor pentru chirurgia epilepsiei implică efectuarea
EEG standard de suprafaţă şi video-EEG atent monito1izat
pentru confirmarea tipului de criză. IRM se utilizează pentru
evaluarea anatomiei cerebrale şi/sau excluderea leziunilor
organice. IRM funcţional se utilizează pentru localizarea
ariei vorbirii şi a dominanţei emisferice. Testele neurocognitive
obişnuite sunt efectuate de multe ori pentru a avea
un element de comparaţie cu evoluţia postoperatorie. Dacă
focarnl epileptogen nu poate fi stabilit prin EEG standard, se
utilizează monitorizarea invazivă tridimensională cu ajutorul
grilelor de electrozi plasate subdural sau al electrozilor plasaţi
profund prin tehnică stereotactică sau concomitent cele
două metode, tehnici care pot confinna şi defini cu precizie
focarnl epileptogen. Selectarea pacienţilor pentru chirurgia
epilepsiei şi stabilirea tipului de intervenţie chirurgicală se
decide de către o echipă multidisciplinară. Chiar şi atunci
când chirurgia epilepsiei nu este de aşteptat să aibă rezultat,
un anumit control al crizelor se poate obţine prin implantarea
chirnrgicală a unui stimulator al nervului vag.
Chirurgia epilepsiei idiopatice (primare) include lobectomia
temporală standard, amigdalo-hipocampectomia selectivă,
rezecţia corticală ghidată cu electrocorticografie intraoperatorie,
calosotomia pa11ială, deconectarea subco1ticală şi
hemisferectomia funcţională. Pacientul poate fi supus unei
singure intervenţii chirurgicale sau mai multor intervenţii
chirurgicale din ce în ce mai invazive, cu scopul de a ajunge
la minimum necesar pentru controlul epilepsiei. Prin selecţia
riguroasă a pacienţilor, echipele multidisciplinare modeme
pentru tratamentul epilepsiei pot obţine vindecarea acesteia
(fără crize, fără anticonvulsivante) la până la 50% dintre
pacienţii selectaţi. Un grup suplimentar este cel al pacienţilor
fără crize sau cu crize controlate semnificativ prin utilizarea
în continuare a anticonvulsivantelor. Per total, cel puţin
70-80% dintre pacienţii selectaţi se pot aştepta la beneficii
semnificative după intervenţia chirurgicală. Îmbunătăţirea
calităţii vieţii, în ceea ce priveşte funcţiile cognitive, este
senmificativă. Din păcate, se estimează că <20% dintre
pacienţii potenţial candidaţi pentru chirurgia epilepsiei se
adresează centrelor de epilepsie pentru o evaluare chirurgicală.
Mişcările involuntare
Mişcările involuntare sunt cauzate frecvent de anomaliile
localizate la nivelul nucleului striat, al talamusului şi al
nucleilor subtalamic şi roşu. Afecţiunile tratabile chirurgical
includ spasmul hemifacial (SHF), boala Parkinson, tremorul
de diverse tipuri, distonia şi atetoza.
SHF este o afecţiune progresivă a nucelului nervului
facial şi a nervului facial care determină spasme ritmice,
unilaterale ale musculaturii feţei. Cel mai frecvent, spasmele
debutează în jurul ochiului şi, în timp, progresează spre
etajul inferior al feţei (în situaţiile atipice evoluţia poate
fi inversă). Eventual, spasmul poate progresa şi interesa
m. platisma şi muşchii frontali. Modificările tonice apar
atunci când afecţiunea este severă. Acestea constau în
contracţii musculare repetitive fără intervale de relaxare,
care interesează partea corespunzătoare a feţei şi o menţin
într-o grimasă unilaterală în care ochiul nu poate fi menţinut
deschis. SHF nu răspunde la tratament medicamentos.
În cazul formelor uşoare, injectarea periferică de toxină
botulinică poate masca temporar spasmul muscular, dar
nu poate preveni progresia bolii. În plus, fiind necesară
injectarea cronică, aceasta poate determina epiforă, iar
injectarea în porţiunea inferioară a feţei poate duce la
hipotonie facială. Decompresia microvasculară (atât arterială,
cât şi venoasă) a porţiunii centrale, mielinizate a
nervului facial, la ieşirea acestuia din trunchiul cerebral
(,,root entry zone" - originea aparentă) prin abordarea
şi explorarea unghiului ponto-cerebelos, poate duce la
vindecarea definitivă a SHF la 80% dintre pacienţii trataţi
de către un neurochirurg experimentat.
Boala Parkinson devine, în timp, ref r actară la tratamentul
medicamentos, cu apariţia deteriorării progresive, ce constă în
agravarea tremorului, intensificarea rigidităţii, a bradikineziei
şi cu schimbarea intervalului on-off. Atunci când pacienţii
sunt ref r actari la tratamentul medicamentos, se poate apela
la intervenţiile de neurochirurgie stereotactică. Lezarea
stereotactică a unor arii selectate de la nivelul globus paliidus
(pallidotomia) şi ale talamusului (talamotomia) produc
ameliorarea atât a rigidităţii, cât şi a tremorului. Recent,
rezultatele obţinute prin stimularea talamică selectivă după
implantarea stereotactică de electrozi la nivelul talamusului,
indică această tehnică drept primă opţiune pentru tratamentul
bolii Parkinson. Stimulatoarele au mai puţine complicaţii,
sunt reversibile (pot fi oprite) şi sunt programabile pentru
a personaliza şi a titra răspunsul dorit.
Demenţa
Numeroase cauze ale demenţei nu pot fi tratate neurochirurgical,
excepţie făcând hidrocefalia cu presiune
normală (HPN).
HPN este o stare clinică ce asociază la examinarea CT sau
IRM dilatarea simetrică a ventriculilor cerebrali, PIC fiind
nonnală la evaluarea prin PL, iar clinica pacientului constă în
tliada tulburări de mers, incontinenţă sfincteriană şi demenţă.
Tratamentul acestei afecţiuni constă în realizarea unei redirecţionări
a LCR cu ajutorul unui drenaj vena·iculo-peritoneal
(DVP). Manifestările clinice apar în ordinea enumerată anterior
şi tind să se rezolve în aceeaşi ordine. Prezenţa demenţei
sugerează că afecţiunea este într-o stare avansată a evoluţiei,
iar vindecarea completă este posibilă foa1ie rar.
HPN trebuie diferenţiată de ventriculomegalia ex-vacuo
cauzată de atrofia cerebrală (determinată de leziuni
ischemice multiple, leziuni traumatice anterioare, leziuni
neurodegenerative primare sau prin combinarea celor trei.
Este foarte important să se facă diagnosticul diferenţial
deoarece plasarea unui DVP la un pacient vârstnic cu
ventriculomegalie ex-vacuo poate determina apariţia de
complicaţii într-o rată cuprinsă între 20-50%, cele mai
frecvente fiind higroma şi hematoamele subdurale. Diferenţierea
pacienţilor care au HPN certă (simptomatici,