LAWRENCE_EDITABIL

544 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Diagnosticul sindromului Raynaud se face pe baza
istoricului medical şi a examenului clinic. De multe ori de
simptomatologia unei boli de ţesut conjuctiv coexistente
devine manifestă. Testele de laborator (viteza de sedimentare
a hematiilor, evaluarea funcţiei complementului,
testul anticorpilor antinucleari) confinnă adesea tulburările
imunologice asociate acestui sindrom. Este impo1tant să fie
documentată prezenţa pulsurilor perceptibile, sau efectuarea
ecografiei doppler vasculare în cazul pacienţilor cu pulsuri
slab palpabile.
Tratamentul constă în întreruperea oricărei medicaţii
care, asociate cu sindromul Raynaud, poate cauza debit
cardiac scăzut sau vasospasm ( ergotamine şi beta blocante).
Alţi agenţi farmacologici, în special a-blocanţii şi blocanţii
canalelor de calciu, pot fi utilizaţi pentru reducerea tendinţei
la vasospasm. Blocul nervos simpatic cu xi lină poate fi utilizat
pentru relaxarea temporară, dar simpatectomia chirurgicală
nu e un tratament prea eficient deoarece fibrele simpatice
se regenerează în timp. Revascularizarea unei extremităţi
ischemice poate îmbunătăţi considerabil simptomele pacienţilor
ce prezintă concomitent boală arterială ocluzivă.
Sindromul de apertură toracică
Sindromul de apertură toracică (SAT) cuprinde o multitudine
de maifestări clinice cauzate de compresia plexului brahial
(neurologice), a1terială (anevrism şi embolie) şi venoasă
(sindromul Paget-Schroetter). Sindromul neurologic este
adesea întâlnit la femeile tinere sau de vârstă mijlocie.
Simptomele sunt cauzate de compresia sau iritarea plexului
brahial datorită trecerii nervilor prin apertura toracică şi prin
spaţiul costo-clavicular„
Cauzele anatomice ale acestui sindrom pot fi: un proces
transvers alungit al ultimei vertebre cervicale; coastă cervicala
complet dezvoltată; benzi fibroase congenitale legate
de coasta cervicală, muşchiul scalen mijlociu sau muşchiul
scalen anterior; reducerea spaţiului costo-clavicular prin
calus vicios secundar unei f r acturi costale sau claviculare
(Figura 26-35).
Paresteziile de la nivelul braţului si ale mâinii reflectă
compresia neurologică şi sunt mai f r ecvent întâlnite faţă de
simptomele de cauză arterială. Atunci când simptomele de
tip arterial apar, ele includ rcirea braţului şi a mâinii, paloare
şi oboseală musculară. In cazuri rare, stenoza de a1teră
subclavie poate duce la apariţia unui anevrism (Figura 26-36)
şi/sau embolie la nivelul mâinii. De asemenea, poate apărea
şi tromboza de venă subclavie (sindromul Paget-Sclu·oetter)
(Figura 26-37).
Evaluarea acestor pacienţi implică un istoric medical
detaliat şi un examen clinic riguros pentru a decela contractura
muşchilor scaleni sau prezenţa deficitelor senzitive sau
motorii. Testul Adson ( dispariţia pulsului radial la abducţia
braţului şi rotaţia externă a umărului) era utilizat in trecut
pentru diagnosticul SAT, dar acum este considerat nespecific.
Radiografiile cervicale sunt folosite pentru a identifica prezenţa
coastelor cervicale. Măsurarea velocităţii conducerii
nervoase, cât şi injectarea cu anestezic local a muşchiului
scalen anterior sunt folosite pentru a detennina etiologia
simptomatologiei. Angiografia este recomandată doar în
cazul în care se suspectează o ocluzie a1terială sau o embolizare.
Flebografia este indicată la pacienţii cu suspiciune
de tromboză a venei subclavii la ecografia doppler venoasă.
În urma confirmării diagnosticului, la pacienţii cu SAT
neurologic se recurge la o serie de tratamente non-chirurgicale
incluzând recuperare fizică şi injecţii cu Botox în muşchiul
scalen anterior. Dacă simptomele persistă, decompresia
chirurgicală a zonei va deveni procedura de elecţie. Cea mai
utilizată procedură chirurgicală este rezecţia primei coaste
toracice, rezecţia coastei cervicale şi secţionarea muşchiului
scalen anterior. Pacienţii cu SAT fără coastă ce1vicală, pot fi
operaţi prin abord transaxilar pentru rezecţia primei coaste
sau supraclavicular, cu scalenectomie anterioară, pentru
decompresia apern1rii toracice. Pacienţii cu SAT de natură
vasculară (a11erială sau venoasă) necesită tromboliză pentru
îndepărtarea cheagului, unnată de decompresia spaţiului toracic
şi ocazional cura chirurgicală a venei sau a11erei implicate.
Patologia sistemului limfatic
Sistemul limfatic îndeplineşte mai multe funcţii, printre
care drenajul şi întoarcerea în circulaţie a proteinelor şi
lichidului extracelular pierdute din circulaţia capilară,
precum şi îndepă1tarea bacteriilor şi a corpilor străini din
spaţiul extracelular. Limfedemul apare în momentul în care
fluxul de fluid transcapilar în spaţiul extracelular depăşeşte
capacitatea transportului limfatic de a returna acel lichid în
circulaţie. În aceste condiţii, lichidul bogat în proteine se
acumulează în membrele afectate, rezultând o stază relativă.
Nervul
toracic
lung
Muşchiul scalen anterior
Prima coastă
Figura 26-35. Cauzele anatomice ale sindromului de apertură toracică.