LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 14 Intestinul subţire şi apendicele 215
A. datorită inflamaţiei postoperatorii, acum are probabil
diverticulită Meckel şi ar trebui să vină la camera de
gardă.
8. febra uşoară nu este neobişnuită după operaţie şi va
reveni la control săptămâna următoare.
C. poate avea un abces pelvin şi va fi programată imediat
pentru analize de sânge şi o explorare CT.
D. are probabil o infecţie de tract urinar şi i se va prescrie
o reţetă cu un antibiotic adecvat.
E. i se prescrie o reţetă cu un antibiotic cu spectru larg
pentru o posibilă infecţie şi va fi evaluată săptămâna
următoare.
4. Un bărbat de 49 de ani se prezintă după 3 zile de vărsături
în cantităţi mari, sub forma unui lichid de culoare verde.
El are 1 an de la cura laparoscopică, cu plasă, a unei hernii
epigastrice şi a fost perfect sănătos, activ şi fără nicio
medicaţie, de atunci. La examinare, pacientul pare obosit
şi suferind. Pacientul este afebril şi normotensiv, dar uşor
tahicardie, cu un abdomen uşor destins, nedureros şi
lipsit de zgomote intestinale. Plăgile post laparoscopie
sunt aproape imperceptibile şi, cu excepţia membranelor
uscate, examenul clinic nu prezintă elemente semnificative.
Leucocitele sunt 12.300/mmc şi valoarea hemoglobinei este
de 15, 1 g/dl.
în biochimia sanguină, perturbarea metabolică CEL MAI
PUŢIN probabilă este
A. acidoza
8. hipocalcemia
C. hipocloremia
D. hipokaliemia
E. uremia
5. Pentru pacientul de la întrebarea 4, ce examinare
imagistică ar trebui efectuată mai întâi?
A. Ultrasonografie abdominală
8. Examinare CT a abdomenului şi pelvisului cu
administrare de contrast rectal
C. Imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM) a abdomenului
D. Radiografie abdominală în clino şi ortostatism
E. Radiografie toracică, în ortostatism
RĂSPUNSURI SI EXPLICATU
1. Răspuns: C
În acest moment, diagnosticul diferenţial include încă
patologia tubo-ovariană dreaptă, apendicita, un flegmon
sau un abces apendicular şi etiologii infecţioase mai puţin
frecvente. Deoarece câteva dintre acestea pot fi gestionate
prin internare prin administrare de antibiotice şi eventual
drenaj, mai degrabă decât prin tratament chirurgical,
stabilirea unui diagnostic este necesară înainte de
intervenţia operatorie. Deşi ultrasonografia vizualizează bine
organele pelvine şi evită radiaţiile ionizante, aceasta are o
probabilitate mai mică de a diferenţia în mod clar apendicita
de un abces apendicular. Acest aspect este valabil mai ales
la pacienţii adulţi, obezi. Pentru mai multe informaţii despre
acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunile despre
Apendicita acută.
2. Răspuns: 8
Deşi este corect că acest diverticul Meckel nu trebuie excizat,
aceasta se datorează faptului că un diverticul Meckel cu
bază largă, asimptomatic are şanse minime de a deveni
simptomatic, şi nu din cauza infecţiei apendiculare. Este, de
asemenea, adevărat că poate conţine ţesut pancreatic, chiar
dacă mucoasa gastrică este mult mai frecventă. În cele din
urmă, deşi este mai frecvent simptomatic în copilărie decât
la vârsta adultă, a fi şi a rămâne asimptomatic este cel mai
probabil scenariu. Pentru mai multe informaţii despre acest
subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea despre Diverticulul
Meckel.
3. Răspuns: C
Nu există o febră postoperatorie„normală"şi trebuie
menţinut întotdeauna un nivel ridicat de suspiciune de
apariţie a unei complicaţii. Nu există niciun motiv să credem
că alte patologii abdominale vor declanşa un episod
de diverticulită Meckel. În cazul pacientei, diverticulul
Meckel rămâne aproape sigur un„spectator inocent''.
Deşi cu siguranţă este posibilă o infecţie a tractului urinar,
caracteristicile durerii pelvine în locul disuriei ar trebui să
crească suspiciunile de abces pelvin. Acesta ar trebui exclus,
în cele din urmă, printr-o explorare CT cu administrare de
contrast oral şi intravenos. Pentru mai multe informaţii
despre acest subiect, consultaţi secţiunea Complicaţii de la
Apendicita acută.
4. Răspuns: A
Vărsăturile persistente produc, în mod obişnuit, o alcaloză
hipokaliemică, hipocloremică, deoarece rinichii„consumă"
ionii de hidrogen din tubii colectori pentru a păstra ionii de
potasiu şi sodiu. Deshidratarea va conduce de asemenea,
tipic, la o azotemie prerenală. Pentru mai multe informaţii
despre acest subiect, consultaţi secţiunea Fiziopatologie de
la Obstrucţia intestinului subţire şi Capitolul 2.
5. Răspuns: D
O radiografie abdominală în clino şi ortostatism este cea mai
uşoară şi mai rapidă investigaţie şi poate fi singura explorare
necesară în 015 prin sindrom aderenţial. Este important
să specificaţi„în clino şi ortostatism" sau„culcat şi vertical';
întrucât radiografia abdominală simplă presupune, de
obicei, o expunere pentru vizualizarea rinichilor, a ureterelor
şi a vezicii urinare efectuată în decubit dorsal, care nu va
pune în evidenţă nivelele hidro-aerice.
O explorare CT oferă mai multe informaţii, putând
vizualiza lichidul, precum şi ansele intestinale pline cu aer
şi permite evaluarea peretelui intestinal. Cu toate acestea,
supune pacientul la mult mai multă radiaţie, iar contrastul
rectal este indicat doar dacă există suspiciunea unei
patologii colorectale.
Explorarea IRM, care poate oferi informaţii suplimentare
despre organele solide, de obicei, oferă mai puţine
informaţii despre intestin decât o tomografie, deşi nu
există expunere la radiaţii, aspect important în sarcină.
O radiografie toracică în ortostatism poate evidenţia
ansele intestinale destinse, dar este, în mod obişnuit,
folosită pentru a vizualiza prezenţa aerului liber
sub diafragm sau stratificarea fluidelor la nivelul
hemitoracelui, în alte situaţii clinice.
Ecografiile abdominale nu vizualizează bine intestinul
şi nu sunt eficiente, în special atunci când sunt prezente
cantităţi mari de gaz.
Pentru mai multe informaţii despre acest subiect,
consultaţi secţiunea Explorări radiologice de la Obstrucţia
intestinului subţire.