LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 483
Flux
Recirculare
_____.
Rezervor
cardioplegie
+----- Cardioplegie
Analizoare
în circuit ale
gazelor
sanguine
Detector
de bule
î l
Evacuarea
ventriculară stângă _____.
Linia de epurare"
Presiunea în
Valva unidirecţională
Aspiraţie la nivelul rădăcinii aortice _____.
Aspiraţie la nivelul cardiotomiei _____.
Valvă unidirecţională
Presiunea
în linia de
md;,g;e
Bala
de
răcire
Filtru arterial şi
filtru împotriva
bulelor
l
cardiotomie
Filtru de bypass
ţ
reglatoare
'l:::=====1' pentru
întoarcerea venoasă
Apă pentru schimbătorul
de căldură
Pompe rotative
lr·
Filtru de 0 2
Debitmetru
Vaporizator
pentru anestezic
Senzorul de
temperatură
Sistemul de
încălzire-răcire
a apei
Figura 25-4. Circuitul de bypass cardio-pulmonar extracorporeal. (Reprodus cu permisiune din Mor r ison WE, McMillan KLN,
Shaffner DH. Rogers · Handbook of Pediatric intensive Care. Ediţia a 5-a. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017; Figure 56-1.)
deteriorarea semnificativă a inimii. Dispozitivul care asigură
acest supott este aparatul de bypass cardio-pulmonar,
format din mai multe componente, descrise schematic în
Figura 25-4. Pentru a asigura circulaţia sângelui, funcţia
de pompă a inimii poate fi înlocuită de o pompă peristaltică
sau centrifugală. Schimbul de gaze este asigurat de
oxigenatoare cu membrană care înlocuiesc funcţia pulmonară.
Reglarea temperaturii este asigurată de un sistem de
încălzire-răcire, iar sângele pierdut în câmpul operator este
returnat în dispozitiv prin canulele de aspiraţie. Aparatul
este dotat cu filtre, senzori şi dispozitive de eliminare a
aerului şi a particulelor, deoarece acestea ajunse în circulaţia
a1terială pot duce la apariţia accidentelor vasculare
cerebrale şi afectarea altor organe. Deoarece sângele vine în
contact cu suprafeţele trombogene „străine" ale aparatului
de bypass cardio-pulmonar, se utilizează anticoagularea
sistemică cu heparină pentru a preveni tromboza. În timpul
bypass-ului cardio-pulmonar, sângele din circulaţia venoasă
este drenat din atriul drept sau din venele cave. Sângele
venos se colectează într-un rezervor, este presurizat cu
ajutorul pompei şi trece apoi printr-un oxigenator, unde
se restabileşte nivelul de oxigen şi se elimină dioxidul de
carbon. Sângele oxigenat este apoi reintrodus în circulaţie,
fie prin aorta ascendentă, fie printr-o arteră periferică de
calibru mare. Pentru a reduce metabolismul organismului
sunt utilizate grade variate de hipotermie.
Majoritatea procedurilor chirurgicale cardiace necesită
oprirea temporară a cordului utilizând bypass cardio-pulmonar.
Scopul este de a oferi un câmp operator stabil,
fără mişcare şi fără sânge pentru efectuarea intervenţiei
chirurgicale, prevenind în acelaşi timp deteriorarea permanentă
a miocardului. Celulele miocardice sunt protejate
prin minimizarea cererii metabolice a miocardului, în
timpul în care acesta este lipsit de circulaţia normală şi de
aportul de oxigen. Reamintindu-ne factorii determinanţi
ai cererii de oxigen (tensiunea parietală, frecvenţa cardiacă
şi contractilitatea), scăderea necesarului metabolic
se realizează prin golirea cordului, oprirea acestuia şi
preluarea funcţiei de pompă de către circuitul de bypass
cardio-pulmonar. Această formă de protecţie miocardică
necesită utilizarea unei soluţii cardioplegice, care asigură
stopul cardiac împreună cu un mediu chimic ce păstrează
viabilitatea miocardică. Cordul este oprit după iniţierea
bypassului cardio-pulmonar prin clamparea aortei ascendente
şi administrarea soluţiei cardioplegice în rădăcina
ao1tică şi în arterele coronare. Soluţiile de cardioplegie
conţin, de obicei, concentraţii mari de potasiu (20 până la
25 mEq/L) şi elimină gradientul de concentraţie de potasiu
prin membrana celulară, inducând o inactivare electrochimică
a miocardului. Compoziţia soluţiei cardioplegice
poate varia de la o instituţie la alta, dar, de regulă, este
alcătuită dintr-un cristaloid sau sânge ca transpo1tator, un