LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului ura-genital 641
chirurgicale pozitive sau invazia ganglionilor limfatici, au
indicaţie de radioterapie adjuvantă sau de honnonoterapie.
Progresul tehnologic înregistrat în ultimii ani a permis
dezvoltarea unor aborduri chirurgicale minim invazive cu
introducerea prostatectomiei radicale laparoscopice şi robotice,
care permit excizia prostatei prin incizii mai mici. În
prezent, aproximativ 90% din prostatectomii se realizează
prin aceste aborduri chirurgicale. Datele existente în literatură
subliniază o serie de avantaje pe care prostatectomia
radicală laparoscopică, precum şi cca robotică le au faţă
de abordul chirurgical deschis: (a) aspect estetic superior,
(b) risc mai mic de transfuzie sangvină, (c) perioadă de
recuperare postoperatorie mai mică şi (d) recuperare mai
rapidă a continenţei urinare postoperator. Rezultatele pe
termen scurt au demonstrat faptul că aceste telmici minim
invazive sunt echivalente intervenţiei deschise în ceea ce
priveşte rezultatele oncologice.
Valorile PSA-ului seric ar trebui să scadă postoperator
până la valori nedetectabile pentru că celulele responsabile
de producerea acestuia (atât cele benigne, cât şi cele
maligne) sunt în mod ideal îndepărtate odată cu excizia
radicală a prostatei. După efectuarea radioterapiei, rezultate
superioare vor fi obţinute în cazurile în care valorile
PSA-ului scad sub I ,O ng/mL sau chiar sub 0,5 ng/mL.
Creşterea PSA-ului după tratament este sugestivă pentru
recidivă tumorală, cu toate că alte investigaţii nu pot decela
iniţial boala metastatică. Momennil iniţierii tratamentului
hormonal la pacienţi cu PSA în creştere după aplicarea
uneia dintre formele de tratament anterior precizate pentru
cancerul de prostată este un subiect controversat.
Stadiul metastatic
Cancernl de prostată este iniţial o boală dependentă de androgeni.
Aşadar, principala fonnă de tratament al cancerului
de prostată aflat în stadiu metastatic o reprezintă deprivarea
androgenică. Supresia testosteronului seric poate fi obţinută
I•, \\,
'I/. , ..
. Uretră
Mi
Rect ;P,'. M şchiul ridicător
- ·---"
al
1111
,, ,,. 111,
iZ ,11 ,,
'
Vezică
urina
·- , : :· .
('
'' :,, ·:·:,./):J
·- '/I'/
I ,
/
1.
.,
-t
...k..-
Colul vezical
reconstruit
Figura 29-8. Prostatectomie radicală retropubică. Imagine după
îndepărtarea piesei de prostatectomie şi reconstrucţia colului
vezical. Se realizează o anastomoză directă între uretră şi colul
vezical. (Din Lawrence PF. Essemials ofSurgical Special/ies. Ediţia
a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
prin abord chirurgical, atunci când se efectuează orhidectomie
bilaterală, sau medicamentos prin castrare chimică.
Administrarea orală de estrogeni reduce în mod semnificativ
concentraţia testosteronului seric, dar se însoţeşte de efecte
secundare de tip cardiovascular în aproximativ 20% din cazuri.
Tratamentul cu estrogeni, f r ecvent utilizat în trecut, a fost înlocuit
cu administrarea de analogi ai honnonului eliberator de
hormon luteinizant (LHRH), ce reduc semnificativ producţia şi
concentraţia serică ale testosteronului, până la valmi similare
cu cele obţinute în wma castră1ii chirurgicale. Acest efect
poate fi obţinut încă din prima lună de tratament. Analogii de
LH RH asociază, de regulă, puţine efecte secundare severe,
dar, în aproximativ două treimi din cazuri, produc manifestări
de tip vasomotor, precum bufet11ile. Scăderea libidoului sau
disfuncţia erectilă sunt consecinţe ale orhidectomiei sau ale
administrării de analogi de LHRH.
Mai puţin de I 0% din androgenii circulanţi sunt produşi
la nivelul glandelor suprarenale. Contribuţia acestor androgeni
la pariţia şi dezvoltarea cancerului de prostată nu este
sigură. lnsă, o serie de studii au demonstrat că administrarea
de antiandrogeni poate creşte durata de răspuns la tratament
atunci când sunt utilizaţi în asociere cu analogi de LHRH
sau cu orhidectomie. Cu toate acestea, există şi studii care
au raportat rezultate contradictorii. Administrarea antiandrogenilor
se realizează oral şi poate determina ginecomastie,
efecte secundare gastrointestinale (de obicei diaree), precum
şi, ocazional, hepatotoxicitate.
Durata de răspuns la tratamentul hormonal în cazul pacienţilor
cu cancer de prostată în stadiu metastatic este, de regulă,
între 18-24 de luni, după această perioadă constatându-se
progresia bolii. Terapiile antiandrogenice de linia a doua
(abirateronă, enzalutamidă şi apalutamidă) şi chimioterapia
bazată pe taxani au dovedit a avea o eficacitate moderată
în cancerul de prostată rezistent la castrare. Radioterapia
în focar poate fi eficace în cazurile cu metastaze osoase
izolate. În era PSA-ului, supravieţuirea medie, la pacienţii
cu cancer de prostată refractar la tratamennil honnonal, este
de aproximativ 53 de luni.
RINICHII
Anatomie
Rinichii sunt organe pereche situate la nivelul spaţiului retroperitoneal,
de o patte şi de alta a coloanei ve1tebrale, paralele cu
ultima vertebră toracică şi, respectiv, de la p1ima până la a treia
ve1tebră lombară. Rinichii sunt mărginiţi superior şi posterior
de diafragm, iar posterior de către muşchiul psoas şi muşchiul
pătrat lombar. Rinichiul drept prezintă rapo1t antero-medial
cu duodenul, anterior şi superior cu lobul drept hepatic şi
inferior cu po11iunea ascendentă a colonului (Figura 29-9).
Rinichiul stâng este situat în proximitatea splinei şi are rapo,t
antero-lateral cu colonul descendent, medial către hil cu coada
pancreasului, superior cu stomacul, care vine în contact cu
suprafaţa ante1ioară a polului superior renal, iar inferior cu
jejunul prin suprafaţa anterioară a polului inferior. În mod
normal, rinichiul stâng este situat puţin mai cranial la nivel1I
spaţiului retroperitoneal în comparaţie cu rinichiul drept. 1n
medic, rinichiul normal prezintă o lungime de aproximativ
11 cm, o lăţime de 6 cm şi o grosime de 3 cm, cu o greutate
de aproximativ 150 g la bărbaţi şi de 135 g la femei.