LAWRENCE_EDITABIL

312 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ale MEN2B sunt neuroamele mucoase ale buzelor şi limbii,
îngroşarea fibrelor nervoase corneene, facies distinctiv cu
buze groase, constituţie corporală marfanoidă şi CMT. Un
subtip suplimentar de MEN2 este CMTF care presupune o
mutaţie a genei RET şi prezenţa CMT, dar în absenţa unui
istoric familial sau personal de PHEO sau HPP.
Carcinomul medular tiroidian
CMT îşi are originea în celulele para foliculare secretante de
calcitonină (celule C) ale glandei tiroide, adesea pe fondul
unei hiperplazii ale celulelor C (HCC). Creşterea nivelului
plasmatic de calcitonină este un indicator al CMT sau HCC.
CMT reprezintă până la 3% din carcinoamele tiroidiene,
dintre care aproximativ 75% sunt sporadice. Pacienţii cu
CMT asociat MEN2 sunt diagnosticaţi la o vârstă mai
precoce decât cazurile sporadice, care apar de obicei în a
cincea sau a şasea decadă de viaţă. MEN2 trebuie suspectat
atunci când CMT apare la o vârstă fragedă sau este multifocal
sau bilateral. Până la 95% dintre pacienţii cu MEN2A vor
dezvolta CMT.
Rata medie de supravieţuire pentru CMT este mai mică
decât în cazul fom1elor mai comune de cancer tiroidian, cu
o supravieţuire de 83% la 5 ani pentru CMT, comparativ cu
supravieţuirea de 90-94% la 5 ani pentru cancerele tiroidiene
papilare şi foliculare. Supravieţuirea este corelată cu stadiul
bolii la momentul diagnosticului, iar supravieţuirea redusă a
CMT poate fi atribuită în pai1e propo11iei ridicate a cazurilor
diagnosticate într-un stadiu avansat. Ratele de supravieţuire
ale CMT în cazul bolii limitate la glanda tiroidă se apropie
de 96% la 10 ani şi sunt stau la baza raţionamentului pentru
tiroidectomia profilactică la pacienţii cu MEN2. Pacienţii
MEN2 candidaţi pentru tiroidectomie trebuie investigaţi
pentru PHEO p1in dozarea metanefrinelor şi n01111etanefrinelor
plasmatice.
· CMT este, de regulă, prima prezentare a sindromului
MEN2. În grupele familiale MEN2, manifestările biochimice
ale CMT cu calcitonină crescută şi/sau boală nodulară a
glandei tiroide apar, în general, între vârstele de 5 şi 25 de
ani. La pacienţii care nu urmează un protocol de screening
sau o tiroidectomie profilactică, CMT se prezintă, de obicei,
ca o masă cervicală palpabilă diagnosticată înainte de vârsta
de 20 de ani şi peste jumătate dintre aceşti pacienţi vor avea
metastaze ganglionare cervicale în momentul diagnosticului.
Pacienţii cu tumoră cervicală voluminoasă local avansată
sau cu metastaze hepatice pot prezenta diaree, care este un
indicator de prognostic negativ.
Tiroidectomia profilactică este strategia de tratament
preferată pentru pacienţii cu MEN2. Momentul intervenţiei
chirurgicale depinde de clasificarea riscului, bazată pe gradul
mutaţiei specifice a codonului RET, precum şi de evaluarea
prin ecografie tiroidiană şi dozarea calcitoninei. Copiii cu
mutaţii de risc moderat ar trebui urmăriţi periodic prin
examen clinic, ecografie cervicală şi dozarea calcitoninei
serice începând cu vârsta de 5 ani. Copiii cu valori norniale
ale calcitoninei pot fi urmăriţi la intervale semianuale sau
anuale. Momentul intervenţiei chirurgicale ar trebui să fie
stabilit de o echipă multidisciplinară de medici pediatri,
endocrinologi şi chirurgi împreună cu părinţii copilului, pe
baza rezultatelor investigaţiilor de screening. Tiroidectomia
totală cu sau fără disecţia ganglionară centrală a gâtului este
intervenţia chirurgicală indicată la aceşti pacienţi.
Consilierea genetică pentru testarea mutaţiei RET este
recomandat3 tuturor pacienţilor cu CMT, indiferent de
istoricul faJT_ilial sugestiv pentru MEN2.
Feocromocitomul
Feocromocitoamele se dezvoltă din celulele cromafine
producătoare de catecolamine ale medulosuprarenalei.
Aceste tumcri ar trebui suspectate la pacienţii cu hipertensiune
at1erială refractară, simptome de cefalee episodică,
palpitaţii, d:aforeză sau dureri toracice. Investigaţiile ar
trebui să cuprindă dozarea metanefrinelor şi a nonnetanef
r inelor plas:1,atice, metaboliţi ai EPI şi NE, care confirmă
diagnosticul dacă valorile acestora sunt cel puţin de cinci
ori mai mar:. decât limita normală. Rezultatele plasmatice
neconcluder.te pot fi unnate, la nevoie, de dozarea catecolaminelor
din urina pe 24 ore. PHEO poate fi diagnosticat
prin metode imagistice precum CT, IRM, scintigrafie cu
iod I 131-MIBG sau PET-CT. PHEO poate fi sporadic sau
asociat cu MEN2, ce ar trebui suspectat în cazrnile de PHEO
bilaterale sai multifocale, vârsta <35 ani sau un istoric
personal sai:: familial de CMT sau HPP. PHEO asociate cu
MEN2 prez:ntă o rată de malignitate mai redusă decât cele
sporadice. Alte afecţiuni genetice pot predispune la PHEO,
precum neu:-ofibromatoza tip I, boala von Hippel-Lindau
şi mutaţii alo:: succinat deshidrogenazei.
Adrenalectomia laparoscopică este elementul principal
al tratamentului pentru PHEO. Dacă la momentul diagnosticului
boala este unilaterală, PHEO-ul metacron contralateral
se poate dezvolta la până la 75% dintre pacienţi. Cu toate
acestea, adrnalectomia unilaterală cu urmărire periodică
este de pre=erat la aceşti pacienţi din cauza riscului de
insuficienţă suprarenaliană consecutivă adrenalectomiei
bilaterale. Adrenalectomia bilaterală trebuie efectuată de
primă intenţ:e la pacienţii cu leziuni bilaterale. Suprarenalectomia
cu prezervare cot1icală este practicată de unii chirurgi
pentru a preveni insuficienţa suprarenaliană, dar aceasta
are riscuri asociate de recurenţă a PHEO. Adrenalectomia
trebuie efectuată numai după blocarea corespunzătoare a
catecolaminelor cu antagonişti ai receptorilor alfa-adrenergici,
precum fenoxibenzamina sau doxazosin. Controlul
suplimentar al hipertensiunii arteriale cu agenţi beta-blocanţi
poate fi iniţi3t numai după obţinerea alfa-blocarării pentru a
evita uzul netamponat de betablocante, care ar putea agrava
hipertensiullea la aceşti pacienţi.
Pentru p1cienţii cunoscuţi cu MEN2, screeningul pentru
PHEO treb1 .ie luat în considerare înainte de vârsta de 11 ani,
pentru cei cu mutaţii cu risc ridicat, şi până la 16 ani, pentru
cei cu mutaţii cu risc moderat, prin dozări periodice ale metanef
r inelotplasmatice. Explorările imagistice sunt folosite
pentru localizarea tumorii la pacienţii cu valori crescute.
Hiperparatiroidismul primar
HPP în MEN2 are manifestări mai puţin severe decât în
MENI, ade,ea doar hipercalcemie uşoară. HPP este produs
mai adesea je un adenom solitar decât de hiperplazia multiglandulari
din MENI, însă pacienţii afectaţi au rate mai
mari de boală multiglandulară (adenom în 50% din cazuri)
decât popuJaţia sporadică (adenom în 85% din cazuri).
HPP este ra-eori manifestarea iniţială a MEN2. Majoritatea
pacienţilor u sindromul MEN2 sunt diagnosticaţ cu HPP
incidental în u1111a tiroidectomiei pentru CMT. In restul
cazurilor, indicaţiile chirurgicale pentru HPP asociat MEN2
sunt similare cu cele pentru boala sporadică. Din cauza