LAWRENCE_EDITABIL

470 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
acesteia şi ce tehnică să utilizeze. Deşi majoritatea pacientelor
pot beneficia de una dintre metodele de reconstrucţie,
în unele cazuri, din cauza bolii avansate, patologiei asociate
sau aşteptărilor nerealiste, pacienta ar trebui consiliată cu
p1ivire la utilizarea protezelor externe. Reconstrucţia poate
fi imediată, în acelaşi timp operator cu mastectomia sau
poate fi întârziată, programată după ce se produce vindecarea
chirurgicală completă a mastectomiei. Deşi există o
multitudine de factori trebuie luaţi în considerare, dorinţele
pacientelor sunt adesea cele mai importante.
Reconstrucţia
Reconstrucţia mamară poate fi împă11ită în reconstrucţia sânului
din punct de vedere al redării volumului şi reconstrucţia
complexului areolo-mamelonar. Pentru volumul sânului se
poate utiliza ţesut loco-regional împreună cu utilizarea unui
implant sau ţesut de la distanţă cu sau fără utilizarea unui
implant mamar. Un implant de dimensiuni mici sau medii
amplasat sub tegumentul şi musculatura peretelui toracic
anterior (muşchiul pectoral mare şi muşchiul dinţat anterior)
oferă, de cele mai multe ori, un volum acceptabil. Dacă nu
există suficient ţesut local pentru a acoperi implantul, poate
fi utilizat iniţial un expander tisular. Expanderul tisular se
dilată treptat, în mai multe etape, pentru a obţine suficient
ţesut care să acopere implantul ales ce va fi poziţionat într-un
timp operator secundar.
In situaţia în care ţesutul local nu este disponibil sau nu este
preferat pentru a fi utilizat, se poate folosi ţesut de la distanţă.
Cea mai frecventă sursă tisulară este peretele abdominal
inferior sau lamboul h·ansvers miocutanat de muşchi drept
abdominal (TRAM) (Figura 24-46). O paletă transversală de
tegument şi ţesut adipos subcutanat poate fi recoltată imediat
de deasupra ombilicului, până la nivel pubian, împreună cu
muşchiul drept abdominal, aceste sh11cturi fiind vascularizate
de pe1forante provenite din arterele epigastrice superioare
profunde. Prin menţinerea ataşată a paletei cutanate faţă de
muşchiul drept abdominal ipsilateral sau de ambii muşchi
drepti abdominali, lamboul miocutanat poate fi transferat
către defectul de pe peretele toracic anterior cu reconsh·ucţia
unui nou sân. Această procedură nu reprezintă doar cea mai
bună metodă de reconstrucţie din punct de vedere estetic,
dar îmbunătăţeşte şi aspectul zonei donatoare prin faptul că
ridicarea lamboului echivalează cu o lipectomie abdominală.
De asemenea, ca metodă reconstructivă se poate folosi şi
lamboul miocutanat din muşchiul latissimus dorsi, a cărui
vasculatizaţie este asigurată de pediculul toracodorsal.
Acest tip de lambou este foarte fiabil şi poate fi utilizat
când alte opţiuni nu sunt disponibile. De asemenea, poate fi
folosit penh·u salvarea unor reconstrucţii realizate prin alte
metode, în momentul în care apar complicaţii. Un implant
mamar de dimensiuni mici poate fi amplasat sub aceste
tipuri de lambouri pentru a asigura necesarul de volum al
noului sân. Lambourile liber h·ansferate pot fi, de asemenea,
utilizate. Un lambou TRAM poate fi utilizat ca lambou liber
transferat, bazat pe a1tera epigastrică inferioară profundă sau
superficială ipsilaterală, utilizându-se doar un mic fragment
muscular. Tehnicile mai noi permit transferul liber al unei
palete cutanate fără a sacrifica musculatura. Lamboul bazat
pe perforantele aiterei epigash·ice inferioare profunde (DIEP,
deep inferior epigastric pe1 f orator) a devenit o opţiune populară
pentru reconstrucţia sânilor. Spre deosebire de lamboul
TRAM, paleta de tegument şi ţesut adipos subiacent este
prelevată fără sacrificarea muşchilor drepţi abdominali sau
a tecii musculare. Prin un11are, lamboul DIEP este asociat
cu o mai mică morbiditate postchirurgicală a peretelui abdominal
şi o mai mică incidenţă a eventraţiilor, comparativ
cu lamboul TRAM.
Atunci când opţiunile de reconstrucţie menţionate mai
sus nu sunt disponibile, aşa cum se întâmplă la pacientele
cu abdomenul suplu, cu istoric de intervenţii chirurgicale
anterioare abdominale sau care doresc să rămână însărcinate
în viitor, pot fi utilizate alte regiuni anatomice donatoare.
Acestea includ toracele posterior, fesele şi coapsele. De
exemplu, lamboul miocutanat de muşchi latissimus dorsi
este folosit frecvent datorită anatomiei vasculare constante şi
a diametrelor mari ale vaselor. Transpoziţia acestui lambou
la nivelul toracelui anterior asigură o acoperire excelentă a
defectelor tisulare cauzate de mastectomie. Sub acest lambou
poate fi amplasat un expander tisular sau un implant pentru
a adăuga mai mult volum sânului nou format. Lambourile
liber transferate bazate pe arterele gluteale sunt, de asemenea,
alternative fiabile utilizării lambourilor din regiunea abdominală.
Fie perforantele arterei gluteale superioare, fie ale
a1terei gluteale inferioare pot deservi un lambou fasciocutanat
consistent, adecvat pentru reconstrucţia sânului. Regiunea
medială a coapsei poate fi, de asemenea, utilizată ca zonă
donatoare de ţesuturi moi. De exemplu, lamboul miocutan
de gracilis de fo1 1 11ă transversală din regiunea superioară a
Figura 24-46. A. Pacientă diagnosticată cu neoplasm mamar drept în urma biopsiei, aspect înainte de mastectomie. B. Rezultatul după
mastectomie cu prezervare tegumentară şi reconstrncţie mamară imediată a sânului cu lambou transvers miocutanat de muşchi drept
abdominal, urmată de reconstrucţia complexului areolo-mamelonar. (Din Lawrence PF. Essentials 0JS11rgical Specialties. Ediţia a 3-a,
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)