LAWRENCE_EDITABIL

90 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Pe lângă PIC, FSC este influenţat şi de rezistenţa vasculară
cerebrală (RVC) şi de presiunea de perfuzie cerebrală
(PPC). PPC reprezintă diferenţa dintre presiunea arterială
medie (PAM) şi PIC. Cum fluxul (Q) = difeEenţa de presiune
(?)/rezistenţă (r), FSC = PPC/RVC. ln circumstanţe
normale, FSC rămâne constant la variaţii crescute ale PPC,
datorită capacităţii de autoreglare a rezistenţei vasculare,
care este alterată sau abolită în urma leziunilor cerebrale.
Pe măsură ce PIC creşte, sistemul cardiovascular menţine
PPC prin creşterea PAM. Acest răspuns precoce la
creşterea PIC este, de asemenea, asociat cu bradicardie
şi scăderea frecvenţei respiratorii, fenomen cunoscut ca
reflex Cushing. Continuarea creşterii PIC poate determina,
în cele din urmă, hernierea creierului şi moarte cerebrală.
Cortul cerebelului este o membrană rigidă, care separă
emisferele cerebrale de cerebel. Trunchiul cerebral
trece, de asemenea, prin cortul cerebelului. Orice creştere
presională în interiorul cutiei craniene împinge creierul
peste cortul cerebelos, comprimând structurile adiacente
precum nervul oculomotor, dete1111inând midriaza fixă a
pupilei ipsilaterale. Pe măsură ce PIC continuă să crească,
hernierea cerebrală progresează, determinând compresia
tractului cortico-spinal (piramidal) la nivelul peduncului
cerebral. Clinic, se manifestă prin pareză spastică controlaterală
şi Babinski pozitiv. La o creştere şi mai mare a PIC,
cortul cerebelos comprimă trunchiul cerebral, determinând
disfuncţia centrilor respiratori bulbari. Hipe11ensiunea şi
bradicardia consecutive acestui proces semnalează prezenţa
hernierii cerebrale.
Examen clinic
Examenul neurologic începe în cadrul evaluării primare
şi urmăreşte: pierderea stării de conştienţă, prezenţa convulsiilor,
starea de vigilenţă post-traumatism şi funcţia
motorie la nivelul extremităţilor. Un examen neurologic
complet apreciază nivelul de conştienţă, funcţia pupilară,
sensibilitatea şi funcţia motorie la nivelul extremităţilor.
Examinarea este repetată f r ecvent pentru a decela eventuale
schimbări. Hipotensiunea la pacienţii cu leziuni
cranio-cerebrale indică prezenţa hemoragiei şi nu trebuie
atribuită injuriei cerebrale.
Scorul Glasgow este o metodă uşor reproductibilă şi larg
acceptată, de cuantificare a statusului neurologic al pacientului
(Tabelul 9-1 ). Acesta are valori cuprinse între 3 ( cel mai
slab răspuns) şi 15 (normal) şi evaluează răspunsurile ocular
(O), verbal (V) şi motor (M). Scorul cuantifică severitatea
traumatismului cranio-cerebral şi poate fi utilizat şi ca un
indicator de prognostic. Scorurile de 3 şi 4 sunt asociate cu
mortalitate sau stare vegetativă în aproape 97% din cazuri.
Mortalitatea pentru un scor de 5 sau 6 se apropie de 65% şi
de 28% pentru un scor de 7 sau 8. Pe lângă traumatismele
cranio-cerebrale, multiplii alţi factori pot influenţa, de asemenea,
scorul Glasgow, precum sedativele, şocul, consumul
de alcool şi de droguri recreaţionale.
Alte semne de traumatism cerebral pot fi identificate pe
parcursul examinării secundare. Dilacerările scalpului pot
fi evidente sau pot fi mascate de păr. Pot fi palpate depresiuni
osoase sugestive pentru f r acturi craniene. Echimoza
periorbitală (,,ochi de raton"), echimoza perimastoidiană
(semnul Battle), hemotimpanul şi extravazarea LCR prin
nas (rinoree) sau urechi (otoligvoree) reprezintă semnele
unei fracturi de bază de craniu.
Figura 9-2. Hematom epidural. Prezenţa unei colecţii de sânge
cu formă convexă sau lenticulară este tipică (săgeată).
Leziunile intracraniene sunt diagnosticate pe examenul
CT nativ (Figurile 9-2-9-4). Această metodă imagistică
permite atât identificarea hemoragiilor extra-axiale, cât şi a
edemului cerebral, a deplasării liniei mediane, a hidrocefaliei
şi fracturilor oaselor craniene. Deşi recunoaşterea unei
Figura 9-3. Hemoragie subdurală acută. Sângele cu densitate
crescută, acumulat sub formă concavă sau semilunară (săgeată)
de-a lungul emisferei cerebrale drepte.