LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 637
jurul uretrei. Simptomele obstructive clasice sunt iniţierea
cu dificultate a micţiunii, disuria, driblingul te1minal, jetul
urinar inte1111itent sau slab sau senzaţia de golire incompletă
a vezicii. Din cauza modificărilor compensatorii ale pereţilor
vezicii urinare ca unnare a obstrucţiei subvezicale, simptomele
iritative tipice ( ex. polachiurie, imperiozitate, nicnirie) sunt,
de asemenea, des întâlnite. Simptomele debutează treptat şi
pot progresa până la retenţie acută de urină.
Examinarea digitală a prostatei prin n1şeu rectal relevă adesea
creşterea palpabilă a acesteia. Prostata poate fi asimettică, dar
caracte1istice HBP sunt contuml neted şi consistenţa moale.
Este impmtant să ne amintim că există cazu1i în care creşterea
semnificativă a prostatei este asimptomatică; în aceste situaţii,
decelarea doar la examenul fizic a unei prostate de dimensiuni
crescute nu indică evaluarea şi consultul urologic. În plus,
simptomele pot apărea fără o crestere marcată a volumului
prostatic. În absenţa infecţiei, sunaml de wină este no1111al.
Debitt11etria arată o scădere a debitului urinar ( de obicei < 15
mL/secundă la pacienţii simptomatici). Prezenţa unei cantităţi
anom1ale de wină în vezica urinară după micţiune, denumită
reziduu postmicţional (PVR, post void residue), poate fi
demonstrată prin catete1ism direct sau ecografie. Urografia
intravenoasă (UIV), atunci când este efectuată pentm alte
semne sau simptome, poate fi sugestivă pentJu îngroşarea
detJ11so111lui (trabeculare); poate, de asemenea, să apară semnul
„ureterelor în crosă de hochei" la nivelul ureterelor distale, care
sunt deplasate în direcţie cranială de cău·e prostata mă1ită. Cu
toate acestea, UIV nu este indicată în mod uzual în evaluarea
HBP necomplicate. O vezică decompensată cu o golire deficitară
este o manifestare relativ neobişnuită a HBP cu evoluţie
îndelungată; aceasta ar putea conduce la ureterohidronefroză
şi insuficienţă renală, din cauza presiunii intravezicale crescute
cronic. Un examen endoscopic al tractului winar inferior,
numit cistoscopie, dezvăluie hiperplazia trilobară şi, nu de
puţine ori, un lob median ce detem1ină obstJucţie a fluxul
minar printt·-un mecanism de „valvă cu bilă".
Tratament
Ocazional, pacienţii pot prezenta indicaţii obiective pentru
tratament ( ex. insuficienţa renală, golirea incompletă a vezicii
urinare care conduce la infectii recurente sau la litiază vezicală).
În orice caz, ameliorare simptomelor este cel mai bun
motiv pentm ca pacienţii să rămână aderenţi la tt·atamentul
HBP. Pacienţii tt·ebuie informaţi că tratamentul poate duce
la îmbunătăţirea simptomelor în majoritatea cazurilor, dar şi
că lipsa tratamentului nu implică neapărat progresia simptomelor
sau apariţia unor consecinţe nefaste. Simptomele sunt
de obicei cuantificate după completarea de cătt·e pacient a
chestionarului Asociaţiei Urologice Americane. Îmbunătăţirea
scorului simptomelor este adesea folosită ca măsură
obiectivă a răspunsului la tratament. Pentm că unii pacienţi
pot tolera cu uşurinţă o simptomatologie avansată, gradul
în care calitatea vieţii pacientului este afectată reprezintă
factoml care duce la iniţierea u·atamentului.
Tratamentul medicamentos
Odată cu apariţia terapiei medicamentoase moderne care
oferă un beneficiu simptomatic majorităţii pacienţilor cu
HBP, tratamentul chirurgical este efectuat mult mai rar şi
este, de obicei, rezervat pacienţilor care nu tolerează sau nu
răspund la managementul medical. Blocanţii al-adrenergici
sunt, de obicei, agenţii de prin1ă linie în tt·atamentul medical al
HBP. Mecanismul de acţiune exact este ince1t, deşi receptorii
a-adrenergici sunt prezenţi în colul vezicii tirinare şi în uretra
prostatică. În prezent, 4 medicamente a-blocante sunt utilizate
pentm a trata simptomele obstmctive de la nivelul tractului urinar
infe1ior: terazosin (Hytt·in), doxazosin (Cardura), tamsulosin
(Flomax), şi silodosin (Rapaflo ). Fiecare agent terapeutic este
administrat în doză unică, zilnic. Un răspuns favorabil poate
apărea rapid, uneori în 24 de ore de la administrarea dozei.
Aceste medicamente sunt, de obicei, bine tolerate, deşi poate
apărea o slăbiciune asociată administrării lor, iar ocazional
s-a observat hipotensiunea 01tostatică.
Finasterida (Proscar) şi dutasterida (Avoda1t) sunt inhibitori
ai 5a-reductazei şi sunt utilizaţi penim tratamenntl
HBP simptomatice. 5a-reductaza u·ansfonnă testosteronul
în metabolitul său activ intracelular, dihidrotestosteron. Ptin
u1mare, aceşti agenţi acţionează asupra celulelor prostatice
p1in blocarea activităţii androgenice. Se observă o scădere
modestă a dimensiunii prostatei (20-30%), iar simptomatologia
unor pacienţi cunoaşte o uşoară ameliorare sau există o mică
creştere a debitului urinar. Medicaţia cu inhibitori de 5a-reductază
este bine tolerată, având foaite puţine efecte secundare,
deşi un procent mic dintre pacienţi acuză disfuncţie sexuală
(ex. scăderea libidoului, disfuncţie erectilă). Finasterida şi
dutasterida scad de obicei nivelul seric al antigenului specific
prostatei, o proteină care creşte şi în cancerul de prostată. Când
se administrează unui pacient unul dintre aceste medicamente,
nivelul se1ic al antigenului specific prostatei trebuie dublat
pentm a calcula o valoare relativă utilă. În studiile comparative,
finasterida a fost mai puţin eficientă comparativ cu blocanţii
a-adrenergici în ameliorarea simptomelor tractului urinar
inferior atunci când volumul prostatei este <50 cm 3 • Penttu
bărbaţii cu volum prostatic mare, medicamentele prezintă o
eficacitate egală, dar este posibil ca răspunsul la finasteridă
să nu fie observat decât după câteva luni de utilizare. Cel mai
recent, s-a sugerat că cel mai bun tt·atament medicamentos
pentm HBP este combinaţia dintre un blocant a I-adrenergic
şi un inhibitor al 5a-reductazei.
Tratamentul chirurgical
Îndepărtarea chirurgicală a ţesutului prostatic obstt·uctiv
poate să fie efectuată prin intervenţii deschise/robotice sau
transurett·ale. De obicei, abordarea chirurgicală deschisă/
robotică este aleasă pentru pacienţii cu dimensiuni ale
prostatei foarte mari(> 100 g). Ţesutul adenomatos prostatic
este enucleat prin disecţie ascuţită şi boantă, fie transvezical
(adenomectomie transvezicală suprapubică), fie prin
capsula prostatică (adenomectomie retropubică). În timpul
intervenţiilor chirurgicale pentru HBP, capsula prostatică
nu este îndepă1tată şi continuitatea uretrală nu este afectată.
Abordul transuretral este cel mai des folosit, datorită
rezultatelor foa1te bune ale rezecţiei transuretrale a prostatei
(TURP). O ansă de electrocauter este utilizată pentru
a rezeca succesiv ţesutul prostatic sub contt·ol vizual direct.
Rezecţia se practică până la nivelul capsulei prostatice, cu
îndepărtarea ţesun,lui obstructiv. Alternativ, o incizie tt·ansuretrală
a prostatei poate fi efectuată la pacientii cu volum
mic al glandei prostatice. În toate tehnicile, he11ostaza este
obţinută cu ajutorul electt·ocauterizării.
De obicei, pacientul este internat în spital pentru una sau
două nopţi după TURP; pacienţii trebuie să urineze bine la
momenntl externării din spital. Riscul de incontinenţă este
scăzut ( 1-2%) şi disfuncţia sexuală asociată procedurii apare