LAWRENCE_EDITABIL

392 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
generarea de căldură, metabolism care poate fi inactivat de
către agenţii anestezici sau care poate fi epuizat din cauza
unei nutriţii precare. În sala de operaţii, pierderea de căldură
este exacerbată pe de-o paiie din cauza expunerii cavităţilor
corpului şi pe de altă paiie din cauza faptului că anestezia
inhibă activitatea musculară şi determină vasodilataţie. În
timpul intervenţiei chirurgicale trebuie asigurată o temperatură
optimă a pacientului, utilizând mese radiante sau saltele de
încălzire, circulând aer cald, acoperind extremităţile şi capul
şi încălzind soluţiile şi fluidele ce unnează a fi folosite.
Este admisă o pierderea de sânge de 15-20% din volumul
estimat de sânge, în funcţie de starea pacientului. Pierderile
mai mari necesită, în general, transfuzii cu produşi de sânge.
Îngrijirea postoperatorie şi terapia durerii
Monitorizarea pacientului imediat după anestezie este
esenţială. Cu toate că majoritatea pacienţilor pot fi extubaţi
la sfărşitul intervenţiei chirurgicale, în cazul copiilor
cu afecţiuni grave sau celor predispuşi la apnee ar trebui
să rămână ventilaţi până la stabilizare. După extubare,
se recomandă administrarea de oxigen şi monitorizarea
saturaţiei pentru a preveni episoadele de hipoxie.
Cea mai frecventă cauză de hipotensiune sau oligurie
în perioada postoperatorie o reprezintă hipovolemia secundară
aportului inadecvat sau a pierderilor din spaţiul
al treilea. Se recomandă administrarea de I 0-20 mL/kg
soluţii izotone şi monitorizare continuă.
De asemenea, este recomandată reluarea precoce a
alimentaţiei în perioada postoperatorie, iar în multe dintre
cazuri pacienţii pot primi un regim alimentar normal. În
cazul intervenţiilor la nivelul tractului GI sau atunci când
pacientul se prezintă cu stare generală gravă, trebuie luată
în considerare iniţierea nutriţiei parenterale, mai ales dacă
timpul până la reluarea alimentaţiei orale este mai mare de
o săptămână. Aceşti pacienţi necesită montarea unei sonde
nazogastrice pentru a preveni distensia gastrică ce poate
determina tulburări respiratorii sau poate antrena apariţia
de pneumonii de aspiraţie.
Durerea postoperatorie în cazul pacienţilor pediatrici
este adesea gestionată inadecvat din cauza faptului că
aceştia nu îşi pot exprima în mod clar simptomatologia.
Se recomandă administrarea IV a analgezicelor. Analgezia
controlată de pacient este o alternativă viabilă pentm copii
cu vârstă peste 8 ani. În cazul copiilor mai mici de 6 luni,
la care există riscul de apnee, administrarea analgezicelor
se face într-un cadru atent monitorizat. Studiile recente au
demonstrat o eficacitate similară a combinaţiei de acetaminofen
şi ibuprofen în coTparaţie cu combinaţia de acetaminofen
şi alte antialgice. In cazul pacienţilor care nu pot lua
medicamente oral, acetaminofenul poate fi administrat IV.
Antiinflamatoarele non-steroidiene pot fi utilizate pentru a
reduce dozele de medicamente opioide şi efectele secundare
ale acestora postoperator. În Tabelul 23-5 se regăsesc dozele
pentru analgezicele utilizate frecvent în populaţia pediatrică.
Suport emoţional
Chiar şi o operaţie de rutină reprezintă un eveniment stresant
penttu pacienţi şi pentru familiile lor. Copiii cu vârstă între 1
şi 4 ani, cu toate că nu pot înţelege evenimentele derutante
ce se desfăşoară în jurul lor, sunt suficient de conştienţi
încât să simtă f r ică. Copiii mari şi adolescenţii se tem de
durerea fizică şi sunt frecvent preocupaţi de cicatricile
TABELUL 23-5. Dozele pentru anestezic local şi
analgezie la copil
Bupivacaină (0.5%
sau 0,25%) cu sau
fără epinefrină 1 %
Lidoicaină
Morfină
Fentanyl
Acetaminofen
Maxim 3 mg/kg injectat
intraoperator (sau 0,5 mUkg din
soluţia de 0,5%)
Maxim 5 mg/kg fără epinefrină (sau
1 mUkg din soluţia de 0,5%)
Maxim 1 O mg/kg cu epinefrină (sau
2 mUkg din soluţia de 0,5%)
O, 1 mg/kg intravenos la 1-2 ore
1-2 µg/kg intravenos la 1-2 ore
10-15 mg/kg oral sau rectal la 4 ore
postoperatorii. Părinţii sunt adesea devastaţi de ideea că al
lor copil trebuie supus unei inte1venţii chirurgicale, teama
cea mai mare fiind legată de anestezie şi nu neapărat de
intervenţia chirurgicală în sine.
Una dintre îndatoririle personalului medical o reprezintă
atenuarea anxietăţii atât a copiilor, cât şi a părinţilor.
Modalitatea de abordare a pacientului şi a familiei acestuia
trebuie individualizată în funcţie de vârsta copilului şi de
caracterul acestuia şi al familiei sale. Explicaţiile sincere
sunt cele mai bune, iar copilul trebuie inclus în discuţii,
fiind necesar să i se ofere posibilitatea de a pune întrebări.
Chiar dacă este vorba despre proceduri neplăcute sau
dureroase, copiii se descurcă mai bine atunci când ştiu
la ce să se aştepte. Pentru părinţi, o relaţie bună cu chirurgul
şi o înţelegere clară a evenimentelor sunt esenţiale
deoarece aceştia îşi transmit sentimentele copiilor. Un
părinte infonnat îşi poate pregăti mai bine copilul pentru
intervenţia chirurgicală.
Separarea de părinţi trebuie redusă la minim. Investigaţiile
preoperatorii se efectuează, de obicei, înainte de
internarea în spital, iar copiii trebuie externaţi cât mai curând
confo1111 avizului medical. Părinţii pot rămâne cu copilul
lor până în ultimul moment înainte ca acesta să fie dus în
sala de operaţii şi pot fi prezenţi în salonul postoperator
până când copilul lor se tt·ezeşte.
În unele spitale, inducţia anestezică se face în prezenţa
părinţilor, fapt care a arătat o scădere importantă a anxietăţii
pacientului şi a părinţilor şi o îmbunătăţire a satisfacţiei
generale a acestora cu privire la actul medical.
Premedicaţia este adesea utilizată pentru a reduce anxietatea
şi trebuie administrată oral deoarece administrarea
intravenoasă produce mai frecven efectul advers. În sala
de operaţii, inducerea anesteziei la copiii mici se realizează
prin plasarea unei măşti pe faţă, care poate avea diferite
arome. Copiii mai mari pot alege între mască şi inducţia IV.
AFECTIUNI CHIRURGICALE NEONATALE
Afecţiunile congenitale sunt cea mai f r ecventă cauză de
mo11alitate perinatală, dar si o cauză importantă de morbiditate.
În cele mai multe czuri, etiologia acestor afecţiuni
este necunoscută şi este rezultatul unei combinaţii de factori
genetici şi de mediu. Multe dintre aceste malfo1111aţii necesită