LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 27 Otorinolaringologia: bolile capului şi gâtului 571
Epiglotă
Figura 27-15. Vedere superioară a laringelui. (Din
Lawrence PF. Essenlials of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Coardă vocală falsă ,,.L-cAi-1.-
Coardă vocală ----=Wc.J-!il...,..-/.11.
adevărată
Cartilaj corniculat
+¼----\-=-- Trahee vizibilă
sub planul
corzilor vocale
Cartilaj
cuneiform
piriforme şi epiglota acoperă laringele pentru a direcţiona
bolusul către lateral, în sinusurile pirifonne. Corzile vocale
false şi cele adevărate realizează, de asemenea, o mişcare
de adducţie pentru a închide calea aeriană.
Vocea este produsă de trecerea aerului prin glota în
adducţie. Această mişcare a aerului prin glota îngustată,
în tensiune, produce un vibraţia repetitivă a pliurilor vocale.
Ajustări fine ale tensiunii corzii vocale şi a presiunii
intratoracice a aerului vor defini frecvenţa acestei mişcări
şi volumul sunetului generat. Acest mecanism produce
vocea primară; totuşi, sunetele complexe ale limbajului
necesită rezonanţă faringiană, orală şi a cavităţilor nazale.
Articularea limbajului are loc atunci când vocea este modificată
continuu de musculatura care intră în alcătuirea
acestor trei cavităţi.
Examen fizic
Pentru examinarea fizică a laringelui şi hipofaringelui, este
necesar un echipament special. Laringoscopia indirectă
necesită utilizarea unei surse de lumină frontale şi o oglindă
laringiană. Pacientul este rugat să deschidă gura şi să facă
protuzia limbii. Examinatorul va ţi11e gentil limba afară cu
un tifon în mâna stângă, penniţând vizualizarea orofaringelui.
Oglinda este poziţionată pe palatul moale şi sursa de
lumină frontală este direcţionată către oglindă. Baza limbii,
epiglota, laringele şi sinusurile piriforme ar trebui să fie
vizualizate. Pacientul este rugat să repete sunetele „eee"
şi apoi să inspire profund, ceea ce permite vizualizarea
corzilor vocale atât în adducţie, cât şi în abducţie. Pentru
pacienţii la care se manifestă reflexul de vărsătură, poate fi
aplicat pe faringele posterior un spray cu anestezic local.
Laringoscopul cu fibră optică, flexibil, poate pe1mite, de
asemenea, vizualizarea hipofaringelui şi a latingelui; după ce
cavitatea nazală a fost anesteziată, fibroscopul este introdus
prin nas şi deasupra palatului moale.
Evaluare
Din anamneza pacientului cu simptomatologie laringiană sau
hipofaringiană, trebuie obţinute anumite informaţii critice.
Aspecte de bază, precum durata simptomului, caracterele
exacerbării sau ale ameliorării, sunt de ajutor în restrângerea
diagnosticului diferenţial. Semnele sistemice de infecţie
favorizează confomarea prezenţei unui proces inflamator
precum laringita sau epiglotita. Scăderea ponderală ridică
suspiciunea unei malignităţi. În plus, la un pacient cu odinofagie
şi disfagie, scăderea ponderală va defini mai bine
gradul de morbiditate cauzat de simptom. În populaţia adultă
trebuie luată în considerare patologia neoplazică; de altfel,
cunoaşterea factorilor de risc precum consumul de tutun,
de alcool şi expunerea la toxice (ex. substanţe chimice
carcinogene) este cheia.
Disfonia
Disfonia este consecinţa alterării mecanismelor normale de
producere a vocii. Caracteristicele modificărilor vocale facilitează
distingerea tulburărilor motorii de disfuncţia mişcărilor
vibratorii ale corzii vocale. O şuierătoare indică o adducţie
incompletă a corzilor, care poate fi cauzată de o denervare
a laringelui, de tulburări funcţionale sau de atrofia senilă
a muşchiului vocal, cunoscută ca „presbilaringită". Vocea
încordată sau „sugrumată" implică spasticitatea mişcării.
Vocea stinsă este prezentă la pacienţii cu leziuni tumorale
sau cu boli inflamatorii deasupra corzilor vocale adevărate.
Pacientul cu o voce aspră prezintă o patologie a corzii
vocale. Este mult mai probabil ca patologii le inflamatorii să
se amelioreze şi să se agraveze în mod repetat pe parcursului
timpului. Tulburarea vocii neoplazice este de obicei progresivă;
totuşi, pacienţii cu neoplazii pot avea concomitent elemente
de proces inflamator. Laringele unui pacient cu disfonie,
care nu se remite timp de o lună, trebuie inspectat cu atenţie.
Tusea cronică
Tratamentul pacientului cu tuse cronică poate constitui o
provocare deoarece, frecvent, confirmarea diagnosticului
este dificilă. Cauzele pulmonare, inclusiv boala bronhospastică
fară wheezing, trebuie eliminate. Tusea care apare
imediat după masă este, de obicei, consecinţa aspiraţiei.
Pacientul mai poate simţi o senzaţie de „strangulare" în
timpul deglutiţiei; mai des, acest simptom apare la ingestia
de lichide. Laringele este frecvent iritat de o serie
de factori ce produc tuse cronică, precum sindromul de
picătură postnazală cauzată de sinuzită, rinita alergică şi
rinita vasomotorie. Refluxul gastro-esofagian poate cauza
modificări inflamatorii ale corzilor vocale, inducând tuse.
Copiii sau adulţii cu reflux gastro-esofagian pot dezvolta
pneumonită atunci când secreţiile gastrice sunt aspirate,
deşi această afecţiune este rară. Medicamentele precum
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot fi
cauza unui proces edematos uşor al corzii vocale, inducând
tusea. Din păcate, trauma continuă a tusei cronice induce,
de obicei, un edem uşor sau eritem al laringelui, astfel încât,
medicul trebuie să stabilească legătura corectă cauză-efect.