LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 18 Glanda mamară 291
A. Inflamator
B. Ductal infiltrativ
C. Lobular infiltrativ
O. Carcinom lobular in situ
E. Boala Paget
4. O femeie în vârstă de 45 de ani este consultată la clinică
din cauza unor noduli tegumentari localizaţi în partea superioară
a sânului şi deasupra claviculei. în urmă cu un an,
pacienta a fost diagnosticată cu carcinom ductal invaziv
în stadiul IIA, ER+, PR- şi HER2/neu- tratat prin excizia
formaţiunii tumorale mamare şi biopsie la nivelul ganglionului
santinelă. Ulterior, s-a practicat iradierea completă
a sânului cu amplificare la nivelul patului tumoral. După 4
cicluri de chimioterapie citotoxică, oncologul a iniţiat tratamentul
cu Tamoxifen, iar pacienta continuă să tolereze
bine această terapie endocrină. Examenul clinic relevă
mai multe grupuri de noduli fermi la nivelul pielii deasupra
claviculei şi de-a lungul porţiunii superioare a sânului
stâng. Biopsia unuia dintre aceşti noduli sugerează diagnosticul
de cancer mamar metastatic. Care este cel mai
bun tratament în condiţiile actuale?
A. Un inhibitor de aromatază
B. Chimioterapie citotoxică
C. Mastectomie imediată
O. Radioterapia zonei afectate
E. Trastuzumab
5. O pacientă în vârstă de 52 de ani se prezintă la clinică din
cauza unei scurgeri mamelonare sanguinolente. Pacienta
a observat scurgeri sanguinolente spontane la nivelul
sânului stâng la fiecare 2-3 zile pe parcursul ultimei luni.
Pacienta nu acuză durere şi nu se află sub tratament
medicamentos. Menarha a avut loc la vârsta de 12 ani.
Pacienta are patru copii şi a născut primul copil la vârsta
de 22 de ani. Nu există istoric familial de cancer mamar.
Nu există mase tumorale mamare decelabile la palpare,
dar există o scurgere sanguinolentă în cantitate mică la
nivelul cadranului supero-intern al mamelonului stâng.
Mamografia efectuată mai devreme pe parcursul zilei
respective s-a dovedit a fi normală. Care dintre următorii
paşi este cel mai definitoriu pentru diagnostic?
A. IRM sân
B. Ductografie
C. Excizia ductului
D. Citologia scurgerii
E. Realizarea unor unghiuri mamografice adiţionale cu
accent pe regiunea retroareolară
RĂSPUNSURI SI EXPLICATII
1. Răspuns: C
Screeningul pentru grupe cu risc crescut şi sfatul genetic
constituie cea mai bună opţiune pentru această pacientă
şi nu reevaluarea şi monitorizarea, întrucât aceasta are
multiple rude de grad I şi li cu cancer de sân. O mastectomie
unilaterală profilactică nu ar fi adecvată pentru reducerea
riscului, deoarece ambii sâni sunt la risc. Dovezile
studiilor clinice au demonstrat succesul chimioprevenţiei,
cu o reducerea a riscului de dezvoltare a cancerului de
sân de aproximativ 50%; cu toate acestea, nu există niciun
studiu care să demonstreze rolul contraceptivelor orale în
prevenţia cancerului de sân. Histerectomia nu a fost asociată
cu o reducerea a riscului de cancer mamar. Pentru
mai multe informaţii legate de acest răspuns, vezi secţiunea
despre Tablou clinic şi evaluare: Evaluarea riscului
cancerului de sân şi Tabelul 18-4.
2. Răspuns: B
Ecografia este o investigaţie complementară mamografiei,
utilă în caracterizarea maselor tumorale palpabile.
Descoperirile radiografice sunt neconcordante cu suspiciunea
prezentării clinice; astfel, se impun metode
diagnostice suplimentare. Biopsia excizională înaintea
încercării de a efectua o biopsie cu ac poate conduce la
o gestionare suboptimală a cancerului mamar. Biopsia
stereotactică poate fi efectuată doar la nivelul unei leziuni
demonstrate mamografie. Un abces mamar este extrem
de sensibil şi decelabil ecografic. Pentru mai multe informaţii
legate de acest răspuns, vezi secţiunea despre
Ecografia mamară şi Evaluarea unei paciente cu o formaţiune
tumorală mamară şi Figura 18-5.
3. Răspuns: C
Carcinomul lobular infiltrativ se prezintă adesea conform
descrierii acestei paciente. Frecvent, acesta nu poate fi
decelat mamografie din cauza răspunsului desmoplastic
slab, a opacităţii reduse şi a susceptibilităţii reduse
de a forma calcificări. Cancerul mamar inflamator se va
prezenta cu edem şi eritem cutanat. Carcinomul ductal
infiltrativ va fi indurat, cu margini neregulate şi decelat
de cele mai multe ori în urma mamografiei şi a ecografiei.
Carcinomul lobular in situ, nu se prezintă, de regulă, ca o
masă tumorală. Boala Paget implică şi mamelonul. Pentru
mai multe informaţii legate de acest răspuns, vezi secţiunea
despre Tipuri histologice de cancer mamar.
4. Răspuns: B
Chimioterapia citotoxică ar trebui iniţiată cât mai curând
posibil. Un inhibitor de aromatază nu este indicat deoarece
tratamentul hormonal nu a fost benefic pacientei,
cancerul ei avansând în cursul tratamentului cu Tamoxifen.
Aceasta nu prezintă un singur nodul tegumentar, ci
un grup de noduli extinşi şi în afara sânului. Mastectomia
ar putea fi luată în considerare, incluzând excizia întregii
regiuni tegumentare implicate şi posibilitatea de a realiza
o grefă tegumentară, dacă pacienta prezintă un răspuns
favorabil la chimioterapie. Sânul a fost deja iradiat şi nu
ar trebui iradiat din nou. Trastuzumabul este eficient doar
în cazul cancerelor de sân HER2 neu pozitive. Pentru mai
multe informaţii legate de acest răspuns, vezi secţiunea
despre Tratamentul recidivelor şi metastazelor.
5. Răspuns: C
Rolul IRM în evaluarea scurgerilor mamelonare este în
curs de dezvoltare; cu toate acestea IRM va oferi un diagnostic
la fel de cert şi definitoriu precum analiza unui
fragment tisular. De asemenea, citologia şi ductografia ar
putea să nu excludă necesitatea de a realiza excizia ductului
pentru confirmarea patologiei. Un procent semnificativ
de pacienţi cu scurgeri mamelonare nu prezintă nicio
modificare anormală mamografică. Pentru mai multe
informaţii legate de acest răspuns, vezi secţiunea despre
Scurgerea mamelonară.