LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 14 Intestinul subţire şi apendicele 201
neplăcută a bolii Croim şi sunt mai frecvente la pacienţii
cu boală colorectală decât la pacienţii cu afectarea izolată
a intestinului subţire.
Mucoasa intestinală poate prezenta ulceraţii aftoide,
fisuri şi abcese criptice la examinarea endoscopică şi histologică.
Granuloamele necazeificate sunt caracteristice
şi sunt observate histologic în 60% dintre cazuri, deşi pot
fi ratate la biopsia endoscopică, care de obicei prelevează
doar mucoasă.
Tablou clinic
În general, triada bolii Croim include durerea abdominală,
diareea şi scăderea ponderală. Apariţia şi evoluţia
simptomelor sunt progresive, deşi o variaţie a intensităţii
simptomatologiei este frecvent întâlnită. Durerea poate fi
asociată obstructiei partiale cauzate de edem şi, în cazuri
mai avansate, stricturilor fibrotice. În astfel de situaţii,
pacienţii pot asocia greaţă şi vărsături şi se poate observa
o creştere a intensităţii simptomatologiei la consumul de
alimente cu reziduuri mari. Durerea în cadranul inferior drept
este frecventă şi asociată afectării segmentului ileo-cecal,
dar şi alte zone pot fi implicate, în funcţie de localizarea
bolii. Sângerarea nu este caracteristică bolii Crohn, spre
deosebire de colita ulcerativă, în care diareea sanguino lentă
este des întâlnită. Pe măsură ce boala progresează, semnele
generale, incluzând starea de rău, fatigabilitatea, febra,
scăderea ponderală şi anorexia devin frecvente.
Afectarea perianală, în special prezenţa fistulelor anale
multiple şi neregulate, ar trebui să sporească suspiciunea
de boală Croim. De asemenea, pot apărea fisuri şi abcese.
Manifestările perianale sunt mai frecvente la pacienţii cu
implicarea colonului, dar pot fi observate şi la pacienţii
care par să aibă doar o afectare izolată a intestinului subţire.
Uneori, intervenţia asupra a ceea ce pare a fi un simplu
abces sau o fistulă perianală, conduce la vindecarea slabă
a plăgilor sau la un răspuns incomplet la tratament, ceea
ce poate fi un semn sugestiv al bolii Croim.
Manifestările extraintestinale ale bolii Crohn sunt mai
frecvente când este prezentă afectarea colonică şi includ
manifestări oculare (conjunctivită, irită, uveită, iridociclită,
episclerită), cutanate (pyoderrna gangrenosum, eritem
nodos), articulare (spondilită anchilozantă, osteoartropatie
hipertrofică, artrită) şi biliare (colangită sclerozantă, manifestări
de pericolangită, hepatită granulornatoasă), precum
si vasculită si stomatită aftoasă. Adesea, aceste manifestări
e vor remite sub tratamentul de bază al bolii intestinale.
Pierderile nutriţionale însoţesc frecvent boala Crohn, în
special ileita terminală, din cauza aportului oral diminuat
şi absorbţiei deficitare. Hipoalbuminemia, deficitele de
vitamine liposolubile (A, D, E şi K) şi de vitamina B 12
pot fi întâlnite. Litiaza biliară veziculară este f r ecventă în
boala de lungă durată, din cauza bilei litogene provocată
de pierderea procesului de resorbţie a sărurilor biliare
de la nivelul ileonului tem1inal. Retardul de creştere şi
întârzierile de dezvoltare sunt frecvente la pacienţii mai
tineri. Ap01tul nutriţional, parenteral sau enteral, în funcţie
de starea pacientului, poate corecta aceste deficite şi
reprezintă o parte critică a tratamentului instituit precoce
la pacienţii cu boală în stadii avansate.
Deşi unii pacienţi pot prezenta complicaţii ale bolii,
precum obstrucţia intestinală acută si abcesul intestinal,
majoritatea au o o evoluţie insidioasă. Nu există analize
de laborator specifice pentru diagnostic, dar o analiză
atentă a istoricului bolii şi a motivelor prezentării este
importantă în suspicionarea diagnosticului. Colonoscopia
şi investigaţiile cu substanţă de contrast ale tractului GI
vor facilita adesea stabilirea diagnosticului. Colonoscopia
cu vizualizarea ileonului terminal, clisma baritată cu
inspecţia ileonului terminal şi examinările cu substanţă
de contrast ale intestinului subţire (Figura 14-6) sunt
cele mai utile evaluări diagnostice. Aceste investigaţii
pot decela ulceraţii, edeme, stricturi sau formarea de
fistule. La pacienţii cu semne sau simptome de abces
sau efect de masă sau când alte diagnostice sunt luate
în considerare, CT-ul poate fi util şi poate evidenţia
prezenţa flegmonului, abcesului, îngroşarea intestinului,
ocluzia pa11ială şi, ocazional, fistule. Urmărirea sub
ghidaj fluoroscopic a intestinului subţire poate fi utilă
în cazul unor rezultate neconcludente ale pasajului cu
substanţă de contrast. Acest test presupune introducerea
de substanţă de contrast şi aer în intestinul subţire, pentru
a permite o mai bună evaluare a detaliilor mucoasei decât
s-ar fi obţinut prin examinarea standard cu substanţă de
contrast a intestinului subţire sau prin enterografia CT.
Biopsiile pe cale endoscopică pot fi de ajutor, dar pentru
că prelevează în principal material bioptic de la nivelul
mucoasei, rezultatele histopatologice nu pot să stabiliească
diagnosticul de boală Croim. Esofagogastroduodenoscopia
şi/sau examenul cu substanţă de contrast al tractului GI
superior pot fi, de asemenea, importante la pacientul cu
suspiciunea implicării proenteronului. Endoscopia cu
capsulă, discutată în detalii spre finalul capitolului, este
folosită din ce în ce mai mult pentru diagnosticarea bolii
Crohn, precum şi a altor patologii ale intestinului subţire,
în care evaluările standard cu substanţă de contrast şi
cele radiologice sunt neconcludente. Este important să
se excludă o strictură intestinală înainte de a face o astfel
de investigaţie, deoarece capsula se poate bloca la nivelul
stricturii, dacă acest lucru nu este recunoscut. Cistografia
sau cistoscopia şi examenul vaginal detaliat, pot fi de
asemenea de ajutor pacientului cu suspiciunea de fistule
urinare sau vaginale.
Diagnosticul diferenţial
Boala Crohn şi colita ulcerativă pot fi greu de diferenţiat,
în special atunci când afectarea este în principal colonică şi
difuză. Alte colite pot fi, de asemenea, greu de diferenţiat
în condiţii acute, dar în general sunt lipsite de sindromul
prodromal caracteristic bolii Crohn. Apendicita acută,
ileita regională acută cauzată de infecţia cu Yersinia, boala
inflamatorie pelvină şi tuberculoza intestinală pot fi şi ele
posibile diagnostice diferenţiale.
Tratament
Terapia medicamentoasă
Tratamentul medicamentos al bolii Crohn include o varietate
de măsuri care controlează simptomele, compensează
efectele secundare ale bolii şi intervin în procesul inflamator
subiacent. Gestionarea simptomelor include terapia
analgezică şi suprimarea motilităţii intestinale, precum şi
măsuri de îngrijire a leziunilor pentru pacienţii cu fistule.
Terapia suportivă include, de obicei, administrarea de lichide
şi adesea nutrienţi, de preferinţă prin abord enteral, deşi
administrarea parenterală şi repausul intestinal complet