LAWRENCE_EDITABIL

368 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Pentru unele tipuri de cancer, stadializarea implică clasificarea
histologică a tumorii primare în 3 grade: gradul l =
bine diferenţiat (grad scăzut), gradul 2 = moderat diferenţiat
(grad intermediar) şi gradul 3 = slab diferenţiat/anaplastic
(grad înalt). În plus, în cea de-a VIII-a ediţie a sistemului de
stadializare AJCC, sunt introduşi markerii tumorali pentru
a defini suplimentar stadiul tumorii.Markerii tumorali sunt
substanţe produse de tumori sau de organism ca răspuns
la dezvoltarea tumorii. Determinarea markerilor tumorali
ajută la diagnosticul, stadializarea, evaluarea răspunsului
la tratament şi la detectarea recidivei tumorilor. Markerii
tumorali pot fi clasificaţi în 3 mari categorii: proteine, mutaţii
genetice şi modificări epigenetice. Markerii tumorali
de natură proteică pot fi: enzime, hormoni sau antigeni
oncofetali (Tabelul 22-3).
Management
Managementul actual al cancerului presupune o abordare
multimodală a tratamentului, care implică adesea chirurgia,
chimioterapia şi radioterapia. Medicii din fiecare disciplină
(chirurgie, oncologie medicală şi radioterapie) trebuie să
stăpânească fiecare cunoştinţe practice din domeniile celorlalţi.
Rezultatele sunt optimizate atunci când reprezentanţi
ai tuturor disciplinelor mai sus menţionate se întâlnesc şi
discută planurile de tratament ale pacienţilor cu cancer, în
cadrul unor comisii oncologice, multidisciplinare, distincte
pentru diferitele localizări tumorale. Munca în echipă, comunicarea
şi utilizarea standardelor naţionale de îngrijire
a pacienţilor cu cancer sunt esenţiale.
Rolul chirurgiei
Chirurgia este cea mai veche modalitate de tratament a
cancerului şi, timp de multe secole, a reprezentat unica modalitate.
Introducerea antisepticelor şi a anesteziei a permis
intervenţii chirurgicale mai sigure şi mai puţin dureroase.
Rolurile actuale ale intervenţiilor chirurgicale în gestionarea
cancerului pot fi clasificate în funcţie de scop: de reducere
a riscului, diagnostic, curativ sau paliativ. O înţelegere
TABELUL 22-3. Markeri tumorali
Marker tumoral
Antigen carcinoembrionar
AFP
Antigen carbohidrat 19-9
Antigen specific prostatic
Antigen carbohidrat 125
AFP şi hCG
AFP
hCG
Calcitonina
Localizarea cancerului
Cancerul colo-rectal
Hepatocarcinom
Cancer pancreatic
Cancer prostatic (specific tisular)
Cancer ovarian
Cancer al celulelor germinale
testiculare
90-95% dintre tumorile
sacului vitelin
20% dintre teratoame
10% dintre carcinoamele
embrionare
90% dintre corio-carcinoame
Cancerul medular tiroidian
AFP, a-fetoproteino; hCG, gonodotropino corionică umană.
mai bună a biologiei tumorale, progresele din imagistică
şi tehnicile chirurgicale, împreună cu datele obţinute în
cadrul studiilor clinice au avut toate ca rezultat o trecere de
la rezecţii radicale, frecvent invalidante, la proceduri cu o
morbiditate mai mică, pentru multe tumori solide.
Chirurgia profilactică sau chirurgia de reducere a riscului
este folosită din ce în ce mai mult pentru îndepărtarea
ţesuturilor sau a organelor cu risc crescut de dezvoltare
ulterioară a cancerului. Pentru unele proceduri, cum ar fi
mastectomia, conceptul de chirurgie de reducere a riscului
este preferat celui de chirurgie profilactică, deoarece intervenţia
chirurgicală reduce semnificativ, dar nu elimină total
riscul de cancer mamar - şi aceasta din cauză că frecvent o
oarecare cantitate de ţesut mamar rămâne pe loc. Pacientul
trebuie consiliat cu privire la această menţinere a riscului de
dezvoltare a unei neoplazii. Alte situaţii în care se utilizează o
intervenţie chirurgicală de reducere a riscului includ gastrectomia
totală la pacienţii care au moştenit o mutaţie a genei
CDH 1, tiroidectomia la pacienţii cu sindrom de neoplazie
endocrină multiplă tip 2 (MEN-2) şi colectomia la pacienţii
cu polipoză familială adenomatoasă sau colită ulcerativă.
Chirurgilor li se solicită frecvent efectuarea unor biopsii în
vederea obţinerii de ţesut care să ofere un diagnostic prompt şi
precis al cancerului. După obţinerea diagnosticului, chirurgii
pot contribui şi la stadiali zare, efectuând o serie de proceduri
de stadializare, cum ar fi laparoscopia pentrn cancerele gastrice
şi pancreatice şi mediastinoscopia pentru cancerul pulmonar.
Chirurgia cu intenţie curativă variază î11 funcţie de tipul
de cancer, dar constă, în general, în rezecţia în bloc a tumorii
primare. Rezecţia în bloc se referă la îndepărtarea întregii
tumori precum şi a oricăror structuri sau organe adiacente
invadate de tumora respectivă, într-un efort de a obţine
margini libere de celule tumorale şi de a minimiza astfel
riscul de recidivă locală. O rezecţie în bloc adecvată încorporează,
de asemenea, orice cicatrice anterioară postbiopsie
şi respectă marginea de siguranţă oncologică specifică acelui
ţesut (nu se practică rezecţia tumorală prin ţesut tumoral sau
prin ţesutul imediat adiacent tumorii). În general, cancerele
mai agresive, slab diferenţiate histologic, necesită o margine
de siguranţă oncologică mai largă. Operaţiile cu intenţie de
radicalitate pentru cancerul esofagian, gastric, pancreatic şi
colorectal pot necesita îndepărtarea în bloc a ganglionilor
limfatici regionali (limfadenectomie), suplimentar exti rp ării
tumorii primare. Cancerul cu anumite localizări, precum cel
mamar sau melanomul, la pacienţii fără adenopatii evidenţiabile
clinic, impune biopsia „ganglionului santinelă" (SLN,
sentinel lymph node), reducând astfel morbiditatea asociată
unei limfadenectomii la pacienţii cu limfoganglioni negativi.
Metastazectomia, extirparea chirurgicală a metastazelor,
este un tratament adecvat doar pentru anumiţi pacienţi selectaţi.
Factorii impottanţi în detenninarea fezabili taţii şi a eficienţei
metastazectomiei includ intervalul liber de boală (timpul scurs
de la tratamentul iniţial până la recurenţă), organele implicate
şi capacitatea de a exti rp a în totalitate tumorile metastatice cu
o morbiditate şi o m01talitate acceptabile. Exemple în care
rezecţia chirurgicală a bolii metastatice poate fi eficientă
include rezecţia metastazelor hepatice în cancerul colorectal
şi a metastazelor pulmonare în sarcomul de ţesuturi moi.
Chirurgilor li se solicită din ce în ce mai mult să efectueze
operaţii paliative (non-curative) la pacienţii cu cancer,
pentru a le îmbunătăţi calitatea vieţii. Exemplele de operaţii
paliative includ intervenţii chirnrgicale citoreductive efectuate