LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 671
TABELUL 29-4. Stadializarea tumorilor cu celule
germinale
Stadiul I
Stadiul IIA
Stadiul IIB
Stadiul IIC
Stadiul III
Fără metastaze decelabile; markeri normali
(inclusiv în cazul în care preoperator au fost
crescuţi); turnară limitată la testicul
Boală retroperitoneală microscopică
Boală retroperitoneală minimă (<5 cm) pe
investigaţiile radiologice)
Boală retroperitoneală masivă (>5 cm)
Boală extinsă dincolo de limitele drenajului
limfatic retroperitoneal sau markeri pozitivi
după limfodiseqie retroperitoneală
Markerii tumorali sunt importanţi în managementul
cancerului testicular. De exemplu, dacă AFP (produsă doar
de tumorile non-seminomatoase) este crescută după orhidectomie
şi testiculul are seminom pur, fie anatomo-patologul
a ratat celulele non-seminomatoase din piesă, fie există
celule non-seminomatoase oriunde altundeva. Creşterea
AFP sau -hCG înainte de orhidectomie indică prezenta
unui cancer extragonadal.
După orhidectomia radicală (îndepărtarea testiculului printr-o
incizie inghinală), stadializarea tumorală este completată cu
datele obţinute la examinarea CT a spaţiului retroperitoneal
(înlocuind limfangiografia), la radiografie toracică (cu sau
fără examen CT) şi la dozarea postoperatorie a markerilor
tumorali. Stadializarea clinică şi patologică este complicată
dar, de obicei, se face confonn datelor din Tabelul 29-4.
De obicei, seminoamele detennină mărirea difuză a testiculelor.
Pe secţiune, ţesutul este alb strălucitor. Microscopic,
există o proliferare monotonă a unor celule mari, rotunde,
cu citoplasma clară. Infiltrarea limfocitară este prezentă în
20% dintre cazuri. După stabilirea diagnosticului histologic,
stadializarea este finalizată (conform Tabelului 29-4).
Seminomul este o tumoră deosebit de radiosensibilă.
Stadiile I şi Ila ale seminomului sunt tratate de obicei
cu doze moderate de radioterapie retroperiton;ală. Pentr
boala metastatică retroperitoneală voluminoasă sau pentru
metastazele la distanţă, chimioterapia pe bază de săruri de
platină este tratamentul de primă linie.
Pentru boala non-seminomatoasă în stadiul I, limfodisecţia
retroperitoneală este o opţiune bună. În cadrul acestei
proceduri, sunt îndepărtate grupurile ganglionare adiacente
aortei şi venei cave inferioare, medial de uretere. (Detalii
suplimentare referitoare la această telmică inclusiv sabloane
de disecţie, pot fi găsite în atlasul urolgic şi mnualele
enumerate la sfârşitul acestui capitol.) Conservarea fibrelor
nervoase simpatice în cursul disectiei păstrează functia
ejaculatorie la majoritatea bărbaţilor. Supravegherea atentă,
fără limfodisecţie, este o opţiune pentru unii pacienţi dar,
de obicei, nu este recomandată.
Pentru tumorile mai avansate sau metastatice se utilizează
chimioterapia pe bază de săruri de platină. Se obtine
o rată de supravieţuire la 5 ani care depăşeşte 70%, cl1iar
şi în condiţiile bolii metastatice. După chimioterapie, este
necesară rezecţia 01icărei mase abdominale pentru a identifica
orice cancer rezidual sau pentru a îndepărta teratomul
matur, care se poate mări progresiv.
Infertilitatea masculină
15% dintre cuplurile recent căsătorite întâmpină dificultăţi în
conceperea unui copil. Statisticile arată că 60% dintre cuplurile
feitile vor concepe în primele 3 luni în care nu folosesc
mijloace contraceptive şi procentul creşte la 90% la I an.
Dacă după un an de contacte sexuale neprotejate nu se obţine
sarcina, ambii pa1teneri vor fi evaluati. Această sectiune se
va limita la infertilitatea masculină. Un factor masct;lin este
responsabil de infeitilitate în 40% dintre cazuri şi este pa11ial
responsabil în încă 20%.
Evaluare
O anamneză completă ar trebui să includă obtinerea de
informaţii despre următoarele:
Boli în copilărie ( ex. oreion) şi proceduri chirurgicale în regiunea
inghinală, scrotală sau asupra vezicii urinare
Pube1tate întârziată sau prematură
Boli virale în ultimele 3 luni ( deoarece spermatogeneza durează
aproximativ 90 de zile)
Medicamente care pot provoca tulburări ale fettiJităţii (ex.
cimetidină, Macrodantin, Azulfidină)
Expunerea la toxice şi fumatul de marijuana sau tutun
Cunoaşterea perioadelor fettile ( cuplul poate avea contact sexual
prea des, nu destul de des sau sincronizarea este inadecvată)
Utilizarea lubrifianţilor (unii lubrifianţi au efect spetmicid)
Examen fizic
Examenul fizic include următoarele: examinarea organelor
genitale; tipul constituţional pentru sindromul Klinefelter;
aprecierea câmpului vizual şi a sensibilităţii olfactive pentru
a decela posibile leziuni hipofizare sau hipotalamice; toracele
pentru a decela o ginecomastie; penisul pentru leziuni
locale; meatul uretral pentru poziţie şi dimensiune; vasele
deferente şi epididimul (palpate pentru anomalii); testiculele
(palpate şi măsurate cu un orhidometru, notând consistenta
şi anomaliile). Prezenţa unui varicocel trebuie documentată.
Analiza spermei
Metoda principală a evaluării inferilitătii masculine este analiza
spermei. Din cauză că rezultatele ace;tei analize pot varia, trei
probe diferite, obţinute după minim 24 de ore de abstinenţă
sexuală, sunt examinate la mai puţin de o oră de la colectare.
Ejaculatul complet este colectat într-un borcan de sticlă cu
gw-ă largă (plasticul poate fi spetmicid). Rezultatele analizei ar
trebui discutate în te1meni de „adecvat" asa cum recomandă
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (Tabel! 29-5), mai degrabă
decât în te1meni de „mediu" sau „no1mal". Paramettii măsuraţi
TABELUL 29-5. Standarde pentru analiza
adecvată a spermei
Volumul ejaculatului
Densitate spermatozoizi
1.5-5.0 ml
Mobilitate >60%
> 20 milioane/ml
Grad de mobilitate > 2 (scară 1-4)
Morfologie
Conform Organi z aţiei Mondiale a Sănărăţii.
>60% normali