LAWRENCE_EDITABIL

226 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ancolită). Leziunile apar iniţial la nivelul mucoasei, cu
infiltrate limfocitare şi leucocitare ce progresează spre submucoasă,
cu fmmarea de microabcese. Criptele Lieberkilhn
sunt de obicei afectate ( abcese criptice), iar stratul muscular
este rareori interesat. Aceste abcese fuzionează şi erodează
mucoasa, determinând fo1marea de pseudopolipi uşor de
evidenţiat în timpul examinării endoscopice.
Pentru completarea infonnaţiilor din acest capitol referitoare
la BC este necesară şi parcurgerea Capitolului 14
,,Intestinul subţire şi apendicele".
Tabloul clinic şi evaluarea colitei ulcerative
Tabloul clinic iniţial în CU variază în funcţie de extensia
leziunilor la nivelul colonului şi de severitatea bolii. Boala
poate avea un debut brusc, cu evolutie fulminantă cu risc
vital, sau poate debuta insidios, cu sitptomatologie uşoară.
Cei mai mulţi pacienţi prezintă diaree mucopurulentă, sanguinolentă,
însoţită de dureri abdominale colicative, tenesme
rectale şi senzaţie imperioasă de defecatie. Pacientii pot
prezenta, în diferite grade, scădere ponderlă, deshidatare,
durere şi febră. Colita fulminantă sau megacolonul toxic sunt
asociate frecvent cu distensie importantă a colonului, din
c uza distrucţiei plexului mienteric. Pacienţii pot prezenta
simptome severe cauzate de sepsis, malnutriţie, anemie sau
dezechilibre acido-bazice şi elech·olitice. Febra poate indica
prezenţa multiplelor microabcese intestinale sau a endotox
miei secundare bacteriemiei rezultate prin translocaţie la
nivelul mucoasei colonice inflamate.
Manifestările extraintestinale, precum spondilita anchilopoiet!că,
artrita periferică, uveita, pyodenna gangrenosum,
colang1ta sclerozantă, pericolangita şi pericardita survin la
un procent redus de pacienţi. Observatiile examenului clinic
sunt în corelaţie cu severitatea bolii. În faza latentă a bolii,
examenul clinic poate fi normal sau cu modificări minime·
în faza activă a bolii, examenul clinic poate evidenţia u
tablou de abdomen acut cu distensie abdominală, timpanism,
sensibilitate şi apărare musculară.
Investigaţia de refe1inţă pentru diagnostic este endoscopia
cu biopsie. Aspectele tipice la endoscopie includ prezenta
unei mucoase eritematoase, friabile, fără interpoziţie de zoe
sănătoase, exudate mucoase şi pseudopolipi (Figura 15-12).
O metodă secundară de diagnostic este clisma baritată, care
poate evidenţia neregularităţi ale mucoasei intestinale, dar
aceasta este mai puţin utilizată în practica medicală curentă.
Nu există teste de laborator specifice pentru CU; totuşi, pot
fi prezente leucocitoză şi anemie. Markerii serologici, cum
ar fi anticorpii anti citoplasma perinucleară a polinuclearelor
neutrofile (pANCA), un grup de anticorpi IgG crescuti de
obicei în bolile autoimune, ar putea susţine diagnostic!.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte afectiuni inflamatorii
sau infecţioase precum BC, colita infecţiasă sau colita
pseudomembranoasă. Boala cu care CU se confundă cel mai
des este BC a colonului. În aproximativ 10% dintre cazuri
există o suprapunere a caracteristicilor; acest tip de colită se
numeşte „colita nedeterminată". În această situatie tabloul
clinic este mai degrabă sugestiv pentru CU decât peh·u BC.
Tabelul 15-2 prezintă principalele diferenţe între CU şi BC.
Tratamentul colitei ulcerative
Tratamentul medical actual al CU poate fi împărţit în următoarele
clase de medicamente:
1. Cortic steroizi cu administrare sistemică (metilprednisolon,
predmson), orală (budesonidă) si locală (clismă cu
hidroco1tizon);
2. 5
aminosalicilaţi, incluzând mesalazina (oral, clismă)
ş1 sulfasalazme (precursor al mesalazinei);
3. Imunomodulatori precum tiopurine (6-mercaptopurină
azatioprină), metotrexat, ciclosporină;
4. Antibiotice - ciprofloxacină, metronidazol;
5. Terapie biologică cu agenţi anti factor de necroză tumorală,
cum ar fi infliximab, adalimumab, ce1tolizumab pegol.
Scopul tratamentului este de a induce si de a mentine
remisiunea bolii, minimalizând efectele seundare ale 1edicaţiei.
În general, sunt folosite două abordări terapeutice:
l) o abordare accelerată de tip „step-up", care presupune
mtrod cerea progresivă a medicaţiei avansate precum agenţii
b1olog1c1 sau (2) abordări agresive de tip „top-<lown" care
presupun inh·oducerea de la început a medicatiei avansate
cu reducerea progresivă ulterioară a dozelor. Mnagementul
pacienţilor cu CU necesită un abord multidisciplinar care
include gastroenterologi, chirurgi, nuh·iţionişti, fannacişti,
asistenţi medicali şi alţi specialişti.
Tratamentul chirurgical este indicat pentru colita
fulminantă, megacolonul toxic, boala ref r actară la tratament
sau pentru cei care au dezvoltat displazie sau
cancer. Pacienţii cu colită fulminantă şi/sau megacolon
toxic au risc de pe.rforaţie, hemoragie masivă şi sepsis
sever cu risc vital. ln consecinţă, aceşti pacienţi necesită
spitalizare şi tratament sustinut adecvat care include
decompresie gastrică, antibioterapie cu spectru larg,
perfuzii IV, suport nutriţional. Scopul acestui tratament
agresiv constă în stabilizarea pacienţilor în vederea unei
intervenţii chirurgicale cu risc semnificativ de morbiditate
şi mortalitate postoperatorie.
În ciuda h·atamentului medicamentos adecvat, 10-20%
dintre pacienţi fie sunt refractari, fie, în timp, dezvoltă
efecte adverse sernnificati.ve. Riscul malignizării depinde
de extensia şi durata bolii. lu cazul pacienţilor cu pancolită,
riscul apariţiei cancerului creşte cu 1-2% în fiecare an după
primii I O ani de la debutul bolii.
În trecut, intervenţia chirurgicală cu viză curativă
pentru CU era proctocolectomia cu ileostomie definitivă.
Ulterior, au fost imaginate tehnici pentru menţinerea continenţei
materiilor fecale, cum ar fi ileostomia continentă
a lui Kock, care presupune confecţionarea unui rezervor
din intestin subţire prevăzut cu o valvă mamelonată. Cu
toate acestea, din cauza funcţionării defectuoase a valvei
înh·-un procent ridicat de cazuri, procedura nu este utilizată
frecvent. Colectomia totală cu anastomoză ileorectală a
fost încercată la unii pacienţi cu afectare rectală limitată.
Din păcate, această procedură nu are caracter curativ şi
supune pacientul la un risc de recurentă sau de transfonnare
malignă la nivelul bontului rectal retant.
Proctocolectomia cu rezervor ileoanal (Figura 15-13)
este considerată în prezent intervenţia chirurgicală de elecţie.
Aceasta presupune rezecţia colonului şi a rectului cu confecţionarea
unui rezervor ileal care se anastomozează la canalul
anal, evitându-se astfel o ileostomie pe1manentă. Această
procedură poate fi efectuată astfel: într-un singur timp, în
care, după proctocolectomie, se confecţionează rezervorul
ileoanal fără ileostomie; în doi timpi, în care iniţial, în timpul
I, rezervorul ileoanal este protejat de o ileostomie, unnând ca
în timpul II această ileostomie să fie desfiinţată; sau în trei