LAWRENCE_EDITABIL

44 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Transfuzia de masă trombocitară
Transfuzia de trombocite este indicată pacienţilor care prezintă
sângerări manifeste clinic în asociere fie cu o trombocitopenie
absolută, fie cu o trombocitopenie relativă din cauza disfuncţiei
plachetare. Disfuncţia trombocitară apare adesea ca unnare
a unor afecţiuni medicale, precum insuficienţa renală, sau
ca mmare a unor medicamente, precum antiinflamatoarele
nesteroidiene şi clopidogrelul (Plavix ). De obicei, pacienţii cu
funce trombocitară nomrnlă nu prezintă hemoragii manifeste
clinic până la scăderea numărului de trombocite la 30.000-
50.000 trombocite/µL şi adesea chiar mai jos decât acest
nivel. În contrast, pacienţii cu disfuncţie trombocitară vor
prezenta adesea sângerări clinice asociat cu un număr normal
de trombocite. Informaţii suplimentare cu p1ivire la necesitatea
transfuziei de trombocite pot fi obţinute p1in testarea
completă a foncţiei plachetare. Suspensiile trombocitare
conţin o anumită cantitate de plasmă şi câteva eritrocite sau
leucocite. Efectul terapeutic al transfuziei de masă trombocitară
depinde de statusul patologic al pacientului, de numărul de
trombocite existent, de nivelul funcţiei plachetare, de greutatea
pacientului şi de numărul de concentrate trombocitare transfuzate.
Creşterea absolută a numărului de trombocite este, de
asemenea, variabilă. La o transfuzie obişnuita de 6 unităţi de
masă trombocitară este de aşteptat o creştere a trombocitelor
cu aproximativ 50.000-100.000 trombocite/µL.
Utilizarea clinică a factorului VII recombinant activat
Dovezile existente vin în sprijinul utilizării rFVIIa pentru a
corecta unele deficite ale factorului VII şi sângerările clinice
cauzate de coagulopatiile de consum, precum cele asociate
cu transfuzia masivă în contextul traumei sau al intervenţiilor
chirurgicale.
Complicaţii ale transfuziei cu componente sanguine
Transfuzia de sânge şi componente sanguine este sigură şi
eficientă atunci când este utilizată pentJu indicaţia corectă.
Totuşi, tJ·ansfuzia nu este lipsită de 1iscuri. Există multiple
efecte secundare potenţiale asociate cu transfuzia. Acestea pot
fi împă1ţite în ( 1) tulbură1i metabolice, (2) reacţii imunologice,
(3) complicaţii infecţioase, (4) supraîncărcare volemică şi
(5) complicaţii pulmonare. Există, de asemenea, consideraţii
speciale pentru tJ·ansfuzia unei mari cantităţi de produşi sanguini
pe o perioadă scurtă de timp, precum în tJ·ansfuzia masivă.
Tulburări metabolice
Complicaţiile metabolice ale terapiei transfozionale sunt
tipic întâlnite în contextul transfuziei unor cantităti mari de
produse sanguine, al transfuziilor de produse sanguine mai
vechi sau în ambele situaţii. Cele mai frecvente complicaţii sunt
hipocalcemia, hiperkaliemia, hipokaliemia şi hipotennia.
Triada letală (Figura 4-1) constă în acidoză, hipotermie
şi coagulopatie şi este considerată ca fiind o cauză semnificativă
de deces pentru pacienţii cu traumatisme şi/sau
pierderi masive de sânge. Resuscitarea cu succes depinde
de întrernperea manifestărilor triadei. Hipotem1ia, definită
ca temperatura centJ·ală <35 ° C, este o problemă constantă în
traumatisme şi poate fi prezentă la un pacient cu semne vitale
normale. Hipotennia este observată la 50% dintre pacienţii
cu tJ·aumatisme la momentul prezentării. Unele populaţii
sunt mai susceptibile la hipotermie, în special pacienţii
vârstnici, pacienţii taraţi, pacienţii pediatrici, pacienţii cu
arsuri, diabeticii şi cei cu disfuncţie tiroidiană. Hipote1mia
Coagulopatie
Figura 4-1. Triada letală.
Acidoză
Triada letală
Hipotermie
produce alterarea funcţiei tJ·ombocitare, inhibarea factorilor
de coagulare şi activarea inadecvată a cascadei coagulării.
Printre stJ·ategiile de creştere a temperaturii corporale, încălzirea
fluidelor şi a produşilor sanguini înainte de transfuzie este
impo1tantă, deoarece soluţiile administrate la temperatura
camerei contribuie senmificativ la inducerea hipotermiei.
Acidoza, pH <7,35, are ca rezultat o perfuzie tisulară
slabă din cauza scăderii debitului cardiac. Scăderea debitului
cardiac este deja prezentă la pacienţii traumatizaţi cu
hemoragii active, independentă de acidoză, ca u1mare a
reducerii presarcinii (consecutivă pierderilor sanguine) şi
vasoconstJ·icţiei periferice. Scăderea debitului cardiac duce
la hipoperfuzie tisulară generalizată şi metabolism anaerob, cu
o producţie crescută de acid lactic şi scăderea pH-ului.
Coagularea este peturbată de o serie de facto1i, ce include:
sângerarea activă, consumul de cofactori, coagulopatia de diluaţie
provocată de administJ-area de fluide intravenos (IV) şi
înlocuirea inadecvată a factorilor de coagulare. În plus, factorii
de coagulare sunt progresiv inhibaţi prin scăderea pH-ului şi
hipotennie. Coagulopatia are ca rezultat sângerări continue
la pacienţii cu tJ·aumatisme şi este asociată cu o creştere de
4 01i a mo1talităţii.
T1iada letală începe şi se te1mină cu sângerare, deci primul
pas îl reprezintă aplicarea de presiunie la locul sângeră1ii. Se
unnăreşte menţinerea eutenniei având în vedere că pacienţii expuşi
pierd constant căldură. Resuscitarea volemică a pacientului cu
hemoragie, se face standard cu componente sanguine. Soluile
cristaloide au un pH scăzut (5,5 penau serul fiziologic), contribuie
la coagulopatia de dilutie şi sunt f r ecvent ad1ninistrate la o
temperatură scăzută. Prin wmare, folosirea cristaloidelor tJ·ebuie
redusă la minim şi soluile perfuzate trebuie încălzite ori de
câte ori este posibil. Abordând simultan toţi cei tJ·ei factori din
triada letală, ciclul poate fi întrernpt şi pacientul poate fi salvat.
Reacţii imunologice de transfuzie
Deşi testarea compatibilităţii ABO şi Rh şi detenninarea
grupelor sanguine pot elimina unele dintJ·e cele mai grave reacţii
tJ·ansfuzionale, antigenii şi anticorpii minori netestaţi şi
neidentificaţi, pot să precipite reacţii imunologice (Tabelul
4-6). Reacţiile imw1ologice transfuzionale sunt (I) reacţii febrile,
(2) reacţii hemolitice acute şi întârziate, (3) trombocitopenie,
(4) şoc anafilactic, (5) mticaiie, (6) boală grefă contJ·a gazdă
şi (7) supresie imună.
Reacţiile feb1ile sunt cele mai frecvente reacţii imunologice
de tJ·ansfuzie. Aceste reacţii apar, de obicei, ca mmare
a anticorpilor antileucocitaii. Simptomele şi senmele includ
febră, frisoane şi tahicardie. Instabilitatea hemodinamică poate
apărea în cazuri severe. Pacienţii cu reacţii minore pot fi gestionaţi
plin monito1izare, iar terapia este de regulă suportivă.
Transfuzia tJ·ebuie oprită. Tratamentele administrate înaintea