LAWRENCE_EDITABIL

254 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
colangiocarcinom (risc de 20-30 de ori mai mare decât în
populaţia generală). După rezecţie, o anastomoză hepatico-jejunală
în manieră Roux-en-Y este efectuată pentru a
restabili fluxul bilar. Urmărirea continuă a acestor pacienţi
este importantă întrucât pot apărea stenoze anastomotice
sau eventuale neoplazii.
LEZIUNILE SI STRICTURILE
DE CALE BILIARĂ
Majoritatea stricturilor căilor biliare apar ca u1111are a unei
leziuni iatrogene din timpul unei intervenţii chirurgicale.
Calea biliară este cea mai susceptibilă la aceste incidente
întrucât vascularizaţia este limitată şi nu există circulaţie
colaterală. Aproximativ 75% din leziuni apar în urma unei
colecistectomii simple şi implică secţionarea căii biliare
şi a vascularizaţiei sale în apropierea ficatului. Acest fapt
subliniază importanţa recunoaşterii corecte a variaţiilor
anatomice ale arborelui biliar şi a efectuării procedurii
într-o manieră prudentă şi sistematică, chiar şi în timpul
colecistectomiei de rutină. Leziunile pot implica canalul
coledoc, canalul hepatic comun sau canalele hepatice stâng
şi drept. Deşi scăzută, incidenţa leziunilor de cale biliară
asociată colecistectomiei laparoscopice (0,4-0,6%) este de
aproximativ 4 ori mai mare decât cea asociată colecistectomiei
clasice. Această incidenţă scade odată cu experienţa
individuală a chirurgului şi este mai mare în operaţiile
efectuate pentru colecistită acută decât în intervenţiile
elective pentru litiază biliară necomplicată. Din păcate,
multe leziuni iatrogene nu sunt recunoscute intraoperator
şi se manifestă ulterior sub formă de colecţie subhepatică,
ocluzie iatrogenă sau stricturi tardive.
Atunci când intraoperator este suspicionată o leziune
de cale biliară sau o anomalie, ar trebui efectuată o colangiografie
pentru identificarea anatomiei şi a eventualei
leziuni. Leziunile canalelor accesorii mai mici de 3 mm
care drenează o poqiune mică de parenchim hepatic pot
fi ligaturate. Altfel, operaţia trebuie convertită într-o intervenţie
deschisă şi trebuie efectuată repararea chirurgicală.
Dacă leziunea implică <50% din circumferinţa căii biliare,
fără o devascularizare semnificativă, repararea primară
poate fi efectuată. Un tub în Teste plasat în CBP şi extras
printr-o altă locaţie în calea biliară pentru a decomprima
şi stenta porţiunea lezată. În leziunile mai importante ce
implică >50% din circumferinţă sau cu devascularizare
evidentă, trebuie adaugată o hepatico-jejuno-anastomoză
sau coledoco-jejuno-anastomoză în manieră Roux-en-Y
pentru a evita stenoza reparaţiei primare.
În perioada postoperatorie precoce, leziunile de cale
biliară nerecunoscute anterior pot provoca dureri abdominale
severe, icter, exteriorizarea de bilă printr-un tub de dren
plasat intraoperator sau prin plaga postoperatorie, semne
de abdomen acut chirurgical sau sepsis. Ultrasonografia sau
tomografia computerizată sunt utile pentru a evidenţia sau
exclude o colecţie intra-abdominală de bilă, numită bilom.
Pentru evaluarea locaţiei exacte a leziunii căii biliare este
nevoie de ERCP sau MRCP. Este probabil ca o scurgere
minoră dintr-un canal hepatic accesoriu să se vindece spontan
astfel încât necesită doar plasarea unui drenaj percutan în
spaţiul subhepatic sub ghidaj CT sau ecografic. Scurgerea
bilei de la nivelul canalului cistic este tratată prin plasarea
unui stent prin ERCP. Dacă se detectează o leziune majoră
de cale biliară, reconstrucţia chirurgicală va trebui efectuată,
dar trebuie amânată până ce anatomia este conturată, sepsisul
se remite şi inflamţia locală indusă de fistula biliară scade.
Dezvoltarea tardivă a unei stricturi biliare duce la icter
obstructiv şi angiocolită recurentă. Strictura nediagnosticată
şi netratată vreme îndelungată poate duce la ciroză
biliară şi hipertensiune portală. Diagnosticul stricturilor
este confirmat prin MRC, ERCP sau PTC. Angiocolita
se manageriază prin antibioterapie şi strictura este tratată
prin derivaţia căii biare proximale la o ansa jejunală în
maniera Roux-en-Y. ln mâinile chirurgilor cu experienţă,
rezultatul excelent al operaţiei este atins în 70% până la
90% din cazuri. Pentu candidaţii cu risc chirurgical ridicat,
stentarea este o opţiune.
SCURTĂ DESCRIERE A
INTERVENTIILOR PRACTICATE
Colecistectomia laparoscopică
Colecistectomia laparoscopică a înlocuit colecistectomia
deschisă ca abord preferat pentru gestionarea litiazei
veziculare în majoritatea intervenţiilor elective şi în numeroase
situaţii de urgenţă. Atunci când sunt practicate
în mod electiv la un pacient altfel sănătos, majoritatea
intervenţiilor pot fi efectuate cu externarea pacientului în
aceeaşi zi. Chiar dacă pacientul are comorbidităţi grave
sau dacă intervenţia chirurgicală se practică pentru colecistită
acută, spitalizarea postoperatorie este, de obicei,
de numai 24-48 de ore. Principalul motiv pentru care
pacienţii pot tolera această intervenţie chirurgicală cu
spitalizare redusă este scăderea semnificativă a durerii
postoperatorii, în comparaţie cu cea post-colecistectomiedeschisă.
Pe lângă diminuarea durerilor postoperator
şi reducerea numărului de zile de spitalizare, avantajele
abordului laparoscopie sunt reducerea complicaţiilor de
plagă şi pulmonare şi recuperarea rapidă după intervenţie
cu reluarea precoce a activităţilor normale.
Principalele riscuri asociate abordului laparoscopie
sunt legate de leziunile căilor biliare, ale intestinului şi
ale vaselor principale, care, de obicei, rezultă prin inserţia
trocarului în orb sau utilizarea abuzivă a electrocauterului.
Cu cât experienţa chirurgului este mai mare, cu atât riscul
de complicaţii scade. Dacă reperele anatomice sunt dificil
de identificat din cauza procesului patologic sau există
dificultăţi tehnice întâmpinate cu abordul laparoscopie,
procedura minim invazivă trebuie convertită într-un
abord deschis. Există unele controverse privind utilizarea
de rutină sau selectivă a colangiografiei în timpul
colecistectomiei laparoscopice. Majoritatea chirurgilor
utilizează o abordare selectivă. Dacă prin colangiografia
intraoperatorie se evidenţiază calculi în CBP, aceştia pot
fi îndepărtaţi laparoscopie prin canalul cistic sau printr-o
incizie la nivelul CBP în timpul aceleiaşi operaţii, în funcţie
de experienţa chirurgului. Alternativ, ERCP cu extracţia
calculilor şi sfincterotomie poate fi efectuată postoperator.
Doar dacă aceste opţiuni nu sunt disponibile, procedura
laparoscopică necesită conversie într-o explorare deschisă
a CBP pentru a extrage calculii.