LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 701
imature şi abcesele cu diametrul <l cm. Încercarea terapiei
primare medicamentoase antibacteriene ar trebui monitorizată
seriat şi atent, atât neurologic cât şi neuroimagistic, penh·u
a confinna evoluţia spre remisie. Intervenţia chirurgicală
este recomandată pacienţilor cu leziuni mai mari şi mature,
precum şi pacienţilor cu leziuni mici sau abcese imature care
progresează în ciuda tratamentului medicamentos agresiv.
Aspiraţia stereotactică (vezi Figura 30-1 O) cu anestezie
locală a cunoscut progrese în tratamentul abceselor cerebrale.
Aceasta este recomandată în special dacă abcesul nu este uşor
accesibil chirurgiei, este mic, este asociat cu o boală cardiacă
congenitală care creşte riscurile unei anestezii generale sau
în cazurile în care există leziuni multiple. Fiecare leziune
este perforată cu un ac sau cateter şi conţinutul este aspirat
şi h·imis pentru culturi de patogeni aerobi, anaerobi, fungi şi
bacili acid-alcoolo-rezistenţi. Se aspiră cu grijă, încet şi uşor
şi nu se retrage >50% din volumul preoperator calculat al
fiecărei leziuni, pentru a nu produce o hemoragie în capsula
abcesului care s-a colabat şi care prezintă o neovascularizaţie
fragilă. Un cateter de drenaj este lăsat în fiecare cavitate a
abcesului şi este conectat la un drenaj gravitaţional pentru a
pennite puroiului restant să dreneze spontan în u1111ătoarele
câteva zile. Cateterele sunt retrase treptat în fiecare zi, timp
de câteva zile, odată ce drenajul spontan se opreşte. Folosind
această tehnică şi o antibioticoterapie orientată în funcţie de
cultură, >90% dintre abcesele bacteriene pot fi vindecate
fără lezarea parenchimului cerebral din jur. În prezent,
chirurgia deschisă este de obicei reze1vată cazurilor care au
eşuat la aspiraţia stereotactică, abceselor care au recidivat
şi în cazurile în care există un defect al bazei craniului cu
fistulă durată, despre care se bănuieşte că ar fi cauza şi care
necesită închidere pentru a preveni recidivele. Corticosteroizii
sunt de obicei reze1vaţi pacienţilor care au abcese cu efect
de masă important şi edem cerebral, deoarece steroizii vor
supresa răspunsul imun al pacientului.
Malformaţiile Chiari
Malformatiile Chiari sunt anomalii congenitale ale fosei
posterioar. În aceste situaţii, dezvoltarea cerebelului este
caracterizată printr-o extindere a ţesutului cerebelos ( amigdalele)
prin foramen magnum cu obstrucţia fluxului normal de
LCR, prin inhibarea echilibrului normal al presiunilor LCR
între compartimentele craniene şi ale coloanei vertebrale şi
prin compresiunea pe faţa dorsală a bulbului şi a măduvei
spinării superioare, cu apariţia simptomatologiei. Întreruperea
fluxului LCR şi a echilibrului dintre presiuni, poate duce la
apariţia siringomieliei la nivelul trunchiului cerebral şi al
măduvei spinării, care poate fi de asemenea simptomatică.
Malformaţia Chiari I se caracterizează prin deplasarea
ami&dalelor >5 mm prin foramen magnum în canalul spinal.
In cazuri severe, amigdalele pot coborî până la nivelul
C2 sau C3. Malformaţia este asociată cu un volum redus
al compartimentului fosei posterioare, o inserţie joasă a
torculei la nivelul craniului şi un unghi ascuţit al tentoriului
spre incizura tentorială. Siringomielia este frecvent întâlnită
înh·-o deplasare caudală importantă a amigdalelor, dar rară
în cazurile minore (Figura 30-13). Malformaţiile Chiari I
nu devin, de obicei, simptomatice până la adolescenţă sau
vârsta adultă, cu excepţia cazului în care apar simptome
asociate ale siringomieliei (ex. scolioza) sau sindromul
„măduvă prefixată", care poate apărea înh·-o perioadă de
creştere mai intensă. Simptomele sunt variate şi pot include
diferite combinaţii de cefalee posterioară occipitală cu iradiere
cranială (de obicei agravată de manevra Valsalva), tinitus,
pierderea auzului, dezechilibru, oscilopsia din nistagmus,
sughiţ, greaţă, disfagie, disfonie, diza1trie şi ammţeli bilaterale
ale mâinilor (probabil de la presiunea dorsală asupra
nucleilor gracilis şi cuneatus din măduva spinării superioară,
în paitea superioară a coloanelor medulare posterioare).
Malfomiaţia Chiari II (Arnold-Chiari) este tipic asociată
cu mielo-meningocel. Suplimentar reducerii în volum a fosei
posterioare, acest sindrom este asociat cu anomalii de migraţie
congenitală inh·insecă caudală a h·unchiului cerebral, cu angularea
lamei tectale şi a bulbului. Creierul prezintă tulburări de
dezvoltare, cu hipoplazia nuc leilor ne1vilor cranieni infe1iori,
precum şi a cerebelului, microgirie şi heterotopii. Hidrocefalia
apare prin obsh1.iarea orificiilor de ieşire ale LCR din
ventriculul patru şi prin stenozarea f r ecventă a apeductului lui
Sylvius. Siringomielia poate fi, de asemenea, prezentă. Atât
amigdalele cerebeloase, cât şi vennisul inferior pot cobori în
canalul spinal, iar deplasarea caudală poate ajunge la nivelul
C3-C5. Debutul simptomelor di11 malformaţia Chiari IT
poate să apară în perioada de sugar, în copilătie, sau chiar în
pe1ioada adultă. La sugari, simptomele includ opistotonos
(conh·actura extensorilor cu arcuirea coloanei ve1tebrale),
dificultăţi de înghiţire, regurgitare, stridor şi apnee. La copii
şi la adulţi, manifestările sunt clasificate ca fiind manifestări
de hunchi cerebral (disfagie, diza1trie bulbară), manifestări
legate de cerebel (nistagmus, oscilopsie) şi manifestări legate
de neuronul motor central (hemipareză, teh·apareză). În plus,
siringomielia, dacă este prezentă, poate deveni simptomatică
şi detennină manifestări de tip neuron motor periferic la nivelul
exh·emităţilor superioare. De asemenea, pacientul poate
avea un deficit senzitiv suspendat, deasupra umerilor, care se
poate extine la braţe şi torace, cruţând jumătatea inferioară
a corpului. ln cazul malfonnaţiei Chiari II, este necesară o
intervenţie chirurgicală urgentă pentru decompresia tnmchiului
cerebral şi pentru redeschiderea căilor de circulaţie ale LCR de
la nivelul foramen magnum, de îndată ce pacientul dezvoltă
primul simptom, oricât de minor. Multiple studii au arătat că
odată ce pacienţii devin simptomatici, evoluţia sindromului
poate fi rapidă şi odată ce funcţiile sunt pierdute, este puţin
probabil ca acestea să fie recuperate după decompresie.
Trebuie pus accentul pe prevenţia disfuncţiei la pacienţii
cu malformaţii Chiari 11, în special atunci când aceştia sunt
sugari şi copii mici.
Epilepsia
Epilepsia este o afecţiune care implică crize repetate în timp.
Epilepsia idiopatică este epilepsia care apare în copilărie.
Apariţia crizelor cu debut tardiv la adult implică explorarea
pacientului penh"Lt a exclude procesele expansive intracraniene
(ex. tumori, MA.V sau abcese) sau abuzul de alcool sau de
droguri. Epilepsia poate fi considerată organică (exprimată
printr-o imagine care defineşte un proces înlocuitor de spaţiu
specific pentru o tumoră, o heterotopie, MAY sau abces) sau
idiopatică. Epilepsia idiopatică se asociază frecvent cu un
focar neuronal primar care dezvoltă tendinţa spre descărcări
elech·ice şi activitate electrică autonomă. Focarele epileptogene
se pot dezvolta la nivelul zonelor de glioză cerebrală
sau ale cicatricelor cerebrale posttraumatice sau non-h·aumatice
( ex. traumatismele cranio-cerebrale, intervenţiile
chirurgicale, meningita, encefalita) sau la nivelul defectelor
de dezvoltare a SNC (ex. scleroza mezială temporală).