LAWRENCE_EDITABIL

658 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 29-2. Efectele leziunilor neurologice
asupra funcţiei vezicale
Leziuni neurologice
Leziuni deasupra
trunchiului cerebral
Leziuni complete
medulare deasupra S2
Tumori cerebrale
Boala Parkinson
Sindromul Shy-Drager
Leziuni deasupra T6
Scleroza multiplă
Diabet zaharat
Tabes dorsalis
Herpes zoster
Afecţiunea discului
vertebral
Chirurgie radicală
pelvină
Mielodisplazie
Rezultatele investigaţiilor
urodinamice
Contracţii vezicale involuntare
Contracţii vezicale involuntare,
cu sfincter neted sinergic şi
sfincter striat dissinergic
Detrusor hiperreflex,
incontinenţă urinară
Detrusor hiperreflex, micţiuni
frecvente, imperioase,
incontinenţă de imperiozitate
Detrusor hiperreflex
Disreflexie autonomă
Detrusor hiperreflex, mieţiuni
frecvente, imperioase
Senzaţie alterată, contractilitate
vezicală scăzută, flux urinar
scăzut, urină reziduală.
Lipsa senzaţiei, scăderea
contractilităţii
Micţiuni frecvente, imperioase,
retenţie de urină
Detrusor areflex
Retenţie de urină
Retenţie de urină, disfuncţie
vezicală
dar din cauza distensiei vezicale pot apărea reacţii reflexe
autonome, cum ar fi transpiraţia, cefaleea, hipertensiunea
severă sau spasticitatea la nivelul extremităţilor inferioare.
Complianţa vezicală poate fi no1mală sau scăzută.
La CMG, vezica neurologică autonomă prezintă contracţii
detrnsoriene voluntare sau involuntare ineficiente. Micţiunea
poate fi susţinută prin creşterea presei abdominale, dar de
obicei volumul rezidual postmicţional este unul crescut.
Senzaţia micţională este scăzută sau absentă şi complianţa
este variabilă. Acest tip de vezică neurologică este rezultatul
leziunilor medulare sacrate, ale conului medular, sindromului
de coadă de cal sau al afectării plexului sacrat în cadrul
traumatismelor, mielomeningocelului sau chirnrgiei pelvine.
Vezica neurologică senzorială este caracterizată prin
scăderea sau lipsa senzaţiei de micţiune, fără hiperreflexie
detrusoriană şi capacitate vezicală mare. Aceasta este consecinţa
întreruperii transmiterii senzoriale dinspre vezică
prin arcul reflex sacrat sau prin tractul spinal aferent. Se
asociază tabesului dorsal, diabetului, siringomieliei şi
anemiei pernicioase.
Pareza vezicală de tip motor apare rar. Pacienţii cu
această patologie nu prezintă activitate detrusoriană, senzaţia
micţională este prezentă, iar capacitatea este nonnală sau
crescută. Acest tip de vezică neurologică poate fi cauzată
de poliomielită, traumatisme, mielomeningocel sau alte
anomalii congenitale.
Evaluare
Evaluarea urodinamică în vezica neurogenă se bazează
pe mai multe procedee. Funcţia detrusorului se testează
prin CMG, cu evaluarea duratei, a f011ei de contracţie şi a
complianţei vezicale. CMG arată, de asemenea, contracţiile
neinhibate sau hipe1Teflexe ale detrusorului. Funcţia
sfincteriană este evaluată prin studii ale presiunii uretrale şi
EMG. Eficienţa evacuării vezicale se apreciază prin determinarea
PVR. Studiile micţionale fluorosopice evidenţiază
poziţia anatomică a vezicii şi a uretrei, stabilesc activitatea
şi coordonarea colului vezical şi identifică prezenţa RVU.
Funcţia senzorială este estimată prin CMG şi cu ajutorul
înh·ebărilor adresate pacientului cu privire la senzaţia de
umplere şi imeeriozitate în diferitele momente ale efectuării
investigaţiei. In completarea studiilor urodinamice, se va
efectua ecografie renală cu scopul evaluării eventualelor
hidronefroze sau litiaze, în mod particular la pacienţii cu
traumatism medular cu risc de litiază. Creatinina serică se
va recolta în vederea evaluării funcţiei renale.
Tratament
Obiectivele tratamentului disfuncţiilor vezicale neurologice
sunt reprezentate de conservarea funcţiei renale prin
prevenirea leziunilor renale, normalizarea funcţiei tractului
urinar pe cât posibil, în special cu privire la continenţă,
evacuarea vezicii şi prevenirea infecţiilor urinare. Administrarea
anticolinergicelor ( ex. tartrat de tolterodină şi clorură
de oxibutinină) poate fi utilă în suprimarea contracţiilor
neinhibate ale detrusomlui şi îmbunătăţirea complianţei
vezicale. Autocateterizarea intermitentă, cu o gamă largă
de aplicare, s-a dovedit a fi o metodă eficientă, sigură,
relativ uşoară pentru a asigura evacuarea vezicii. Datorită
ratei semnificativ reduse de infecţii, aceasta este preferată
faţă de drenajul uretral sau suprapubian pennanent, cronic.
Mulţi pacienţi necesită asocierea terapiei medicamentoase
cu drenajul activ. Unii pacienţi au vezici care se glesc insuficient,
iar presiunea intravezicală este crescută. ln cazul
în care presiunea rămâne la valori crescute pe perioade lungi
de timp, refluxul şi infecţia consecutive pot duce la alterarea
funcţiei renale, mergând chiar până la insuficienţă renală.
Este impo1tant să identificăm pacienţii cu complianţă
vezicală scăzută, la care umplerea şi stocarea vezicală au
loc la presiuni crescute, cauzatoare de RVU. Intervenţiile
terapeutice sunt necesare pentrn a preveni afectarea renală
ireversibilă. Opţiunile terapeutice includ tratament anticolinergic
şi autocateterizare intennitentă, iar în cazul în care
acestea eşuează, se va indica cistoplastie de augmentare
vezicală cu ansă intestinală. Alternativ, pacienţii cu umplere
şi stocare la presiuni crescute pot fi trataţi prin incizia endoscopică
a sfinctemlui, denumită sfincterotomie. Această
procedură favorizează incontinenţa, care poate fi gestionată
cu ajutorul unui drenaj extern de tip prezervativ urinar, ce se
conectează la o pungă colectoare. În trecut, sfincterotomia
sau cateteml pennanent au reprezentat modalităţi frecvent
utilizate în h·atamentul pacienţilor cu disfuncţii micţionale