LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 27 Otorinolaringologia: bolile capului şi gâtului 569
Anomalii congenitale
Cele mai des întâlnite anomalii congenitale ale cavităţii orale
includ: anchiloglosia, în care limba este conectată la mandibulă
din cauza unui fren scm1; cheiloschizis, palatoschizis
sau combinaţia lor; dinţii supranumerari; micrognatismul;
chisturi ale rebordului alveolar sau ale palatului; tiroida
linguală; hemangiomul. Dacă leziunile nu obstrucţionează
calea ae1iană şi nici nu afectează deglutiţia, cele mai multe
defecte congenitale pot fi corectate chirurgical atunci când
copilul este mai mare.
Pe lângă consecinţele estetice, cheiloschizis-ul intervine,
de asemenea, în capacitatea copilului de a etanşeiza cavitatea
bucală în timpul suptului. C,:orecţia chirurgicală este iniţiată
din primele luni de viaţă. In planificarea intervenţiilor de
corecţie a cheiloschizisului, este aplicată regula lui 1 O (atunci
când copilul este > 10 săptămâni, cântăreşte >4,53 kg şi are
Hb >10). Copiii cu palatoschizis nu au nici un mijloc de a
separa fluxul ae1ian oral faţă de cel nazal sau de a controla
conţinutul oral (incompetenţă velo-faringiană) din cauza incapacităţii
de const1icţie velo-faringiană. Aceşti copii nu pot
vorbi ai1iculat n01mal şi, adesea, prezintă refluxul alimentelor
în cavitatea nazală în timpul mesei. în plus, aceştia au presiuni
de deglutiţie scăzute care împiedică deschiderea sfincterului
esofagian superior pentru tranzitul bolului. Mai mult, pacienţii
cu palatoschizis prezintă constant otită medie seroasă
cronică deoarece musculatura palatului este redirecţionată,
cu afectarea dechide1ii trompei lui Eustachio. Corecţia palatoschizisului
este realizată înainte de vârsta de 2 ani pentru a
pennite o dezvoltare no1111ală a limbajului. Tuburi de ventilaţie
auriculară sunt inserate, de obicei, la nivelul membranelor
timpanice pentru a trata OMS recurentă (cheiloschizisul şi
palatoschizisul sunt discutate, în continuare, în Capitolul 24).
Copii cu sindromul Pierre Robin (caracterizat prin hipoplazie
mandibulară, glosoptoză şi palatoschizis) sunt la
risc de obstrucţie a căii aeriene cauzată de deplasarea posterioară
a limbii. Copiii cu această tulburare nu au susţinere
mandibulară pentru limbă şi prezintă sufocare şi aspiraţie
în timpul lu·ănirii. Pentru a trata cazurile mai severe, pot fi
necesare biberoane speciale, fixarea chirurgicală a limbii
sau traheostomia.
Apneea obstructivă în somn şi sforătitul
Apneea obstructivă în sonm este caracte1izată de episoade
recurente de apnee pe parcursul somnului asociată cu efo11
respirator; aceasta poate fi de cauză centrală, prin pierderea
tonusului muscular şi colapsul căii aeriene superioare în
timpul fluxului inspirator cu presiune negativă. Apneea se
defineşte printr-o scăderea valorilor înregistrate de senzorul
termic oro-nazal, în cadrul unei somnografii, cu cel puţin
90% din valoarea de bază, pentru cel puţin 1 O secunde.
Apneea obstructivă în somn este mai des întâlnită la
adulţii obezi, în special la cei care au obstrucţie nazală şi
o circumferinţă a gâtului mare. La copii, indicele de masă
corporală este de obicei nomial, dar este prezentă hipertrofia
adenoidiană şi a amigdalelor. Bolile neuromusculare şi
anomaliile cranio-faciale pot, de asemenea, produce această
boală. Sforăitul nocturn şi respiraţia orală sunt cele mai
frecvente caracteristici ale acestor pacienţi. Tulburările sistemice,
pe tennen lung, includ cordul pulmonar (insuficienţă
cardiacă dreaptă secundară obstrucţiei cronice de cale aeriană
superioară şi hipe11ensiune pulmonară) şi retard de dezvoltare.
Polisomnografia (studiul somnului) monitorizează pe
parcursul somnului electroencefalograma, efortul respirator,
frecvenţa cardiacă şi saturaţia în oxigen. Poliso11U1ografia
ajută la confirmarea diagnosticului şi determină severitatea
şi originea centrală sau periferică. Tratamentul adultului cu
apnee în somn este asigurarea presiunii pozitive continue în
căile aeriene (CPAP) pe parcursul somnului. Pentru pacienţii
obezi, scăderea ponderală până la greutatea ideală este, de
obicei, curativă. În cazul pacienţilor care nu pot pierde în
greutate sau tolera CPAP, adesea este de ajutor recalibrarea
căii aeriene prin septoplastie, turbinoreducţie, tonsilectomie
sau reducerea palatului moale (uvulo-palato-faringoplastie).
Alte proceduri chirurgicale, precum reducerea limbii,
avansarea hioidină şi avansarea mandibulară, pot fi utile în
cazuri selectate. ln cazuri severe, h·aheostomia este necesară
penh·u şuntarea căii aeriene obstrucţionate.
Tumorile
Tumorile benigne ale cavităţii orale şi faringelui sunt frecvent
diagnosticate prin biopsie. Dintre tumorile maligne
ale acestei regiuni, 90% sunt carcinoame cu celule scuamoase.
Asemenea tuturor cancerelor capului şi gâtului,
acestea sunt în strânsă legătură cu consumul de alcool şi
tutun. Aceste carcinoame pot sângera sau cauza durere.
Leziunile noi sunt stadializate conform sistemului TNM
(tumoră, limfonoduli, metastaze) propus de American Join
Committee on Cancer care ia în considerare localizarea şi
dimensiunea tumorii, implicarea ganglionilor cervicali şi
metastazele la distanţă. Pacienţii ale căror tumori sunt mici,
fără implicarea ganglionilor şi fară metastaze prezente, au
o rată de supravieţuire mult mai mare decât cei cu dovezi
ale diseminării tumorale.
Carcinomul cu celule scuamoase al buzei este asociat cu
expunerea la soare şi consumul de tutun. Cancerele de buză
au prognostic mai bun faţă de tumorile cavităţii orale, dar sunt
mult mai agresive decât carcinoamele cu celule scuamoase
similare de la nivel cutanat. Carcinomele cavităţii orale apar,
de obicei, pe planşeul bucal şi pe p011iunea mobilă a limbii.
Acestea se pot prezenta ca tumori vegetante sau ca ulcere
infiltrative. Neoplasmele lojei amigdaliene, ale h·igonului
reh·omolar sau de bază de limbă pot produce hemoptizie,
disfagie, dizai1rie, trismus (incapacitatea de a deschide gura
din cauza implicării musculaturii pterigoidiene), odinofagie
sau otalgie (durere referită). Pacienţii cu cancer nazo-faringian
pot fi diagnosticaţi iniţial cu otită medie seroasă cauzată prin
obstrucţia mecanică a tubei lui Eustachio. Orice adult cu
otită medie seroasă unilaterală ar trebui să fie evaluat pentru
o turnară nazo-faringiană. Aceste cancere sunt frecvent
asimptomatice şi sunt adesea descoperite în unna evaluării
adenopatii lor cervicale metastatice.
Tumorile maligne ale cavităţii orale şi faringelui sunt
tratate prin chirurgie, radioterapie sau o combinaţie a
acestora, inclusiv chimioterapie adjuvantă. Leziunile mici,
superficiale, fără metastazare ganglionară, pot fi tratate fie
prin chirurgie, fie doar prin radioterapie. Din păcate, multe
cazuri de carcinoame cu celule scuamoase ale cavitătii
orale şi faringelui sunt asociate cu o rată mare de metastae
ganglionare oculte, necesitând evidări ganglionare sau tratament
radioterapic. Tumorile primare mari şi cele asociate cu
adenopatii cervicale, de obicei, necesită o combinatie înh·e
chirurgie şi radioterapie. Chimioterapia adjuvantă poate
îmbunătăţi controlul loco-regional şi supravieţuirea. In general,
mulţi pacienţi au rate de supravieţuire similare cu cei