LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 19 Chirurgia endocrină 311
Tumorile neuroendocrine pancreatice
NET duodenopancreatice sunt a doua cea mai frecventă
manifestare endocrină la pacienţii cu MENI, care apare la
până Ia 80% dintre pacienţi până la vârsta de 40 de ani. Aceste
tumori pot fi nefuncţionale sau hipersecretante - gastrinom,
insulinom, tumoră secretantă de peptid vasoactiv intestinal
(VlPom), glucagonom sau somatostatinom (Tabelul 19-6).
Gastrinoamele sunt cele mai frecvente NET duodenopancreatice
funcţionale în MENI şi sunt responsabile de cea
mai mare parte a morbidităţii şi mortalităţii. De obicei,
aceste tumori sunt mici şi multifocale şi sunt localizate
în întregul duoden în aşa-numitul „triunghi gastrinomic".
Aceste gastrinoame provoacă sindromul Zollinger-Ellison
(SZE) din ulcerul peptic şi până la jumătate dintre ele sunt
maligne. Deşi SZE poate fi sporadic, aproximativ o treime
din pacienţii cu SZE vor purta o mutaţie MENI. Odată cu
îmbunătăţirea precizei CT şi IRM de înaltă rezoluţie, prec m
şi cu introducerea eco-endoscopiei în protocolul de urmărire
al persoanelor cunoscute cu MENI, NET nefuncţionale
prezintă o prevalenţă în creştere, cu o frecvenţă de până
la 55% până la 40 de ani. Aceste tumori nefuncţionale pot
fi maligne, iar rata lor de metastazare este corelată cu dimensiunea
tumorii, tumorile >2 cm având rate mai mari de
metastazare şi de mortalitate specifică bolii. Glucagonomele '.
VTPoamele şi somatostatinoamele sunt rare, dar au rate mai
mari de malignitate decât alte NET duodenopancreatice.
Insulinoamele sunt, de obicei, benigne, dar au rate mai
mari de metastazare la pacienţii cu MENI decât în cazul
tumorile sporadice. Deşi pot fi localizate în întregul pancreas '.
insulinoamele sunt mai frecvent localizate la nivelul cozu
pancreatice. Stimularea aiterială selectivă cu calciu poate
ajută la localizarea insulinomului la pacienţii cu multiple
NET duodenopancreatice.
Momentul şi amploarea intervenţiei chirurgicale pentru
NET depind de simptomele determinate de secreţia hormonală
precum si de dimensiunea, extensia şi localizarea
tumorii'. Pentru lcalizarea tumorilor poate fi efectuată o
evaluare imagistică preoperatorie cu CT, TRM sau tomografie
cu emisie de pozitroni Gallium Ga 68-DOTATATE (NET
PET). NET PET are o sensibilitate şi o specificitate mai bune
decât imagistica nucleară cu octreotid. Ecografia intraoperatorie
poate fi, de asemenea, utilizată pent111 identificarea
tumorilor mici. NET duodenopancreatice pot fi enucleate
sau pot necesita pancreatectomie distală sau subtotală,
duodcnopancreatectomie cefalică (procedură Whipple)
sau, în unele cazuri, pancreatectomie totală. Intervenţia
chirurgicală este recomandată, de obicei, pentru tumo1ile
hormonal active sau cu dimensiuni >2 cm. Obiectivele
interventiei chirurgicale sunt de a înlătura simptomele
detennin,ate de secretia honnonală, de a scădea riscul de
apariţie a metastazelo;· Ia distanţă şi de a reduce m01talitatea
specifică bolii. Laparoscopia poate fi utilizată în siguranţ _ ă
penn-i.1 cazurile la care dimensiunile şi localizarea tumorn
o permit. Managementul medical include administrarea
de analogi de somatostatină cu acţiune prelungită care pot
inhiba activitatea hom1onală.
Tumorile hipofizare
Aproximativ 15-50% dintre pacienţii cu MEN l dezvoltă
o tumoră hipofizară. Două treimi dintre acestea sunt
microadenoame (cu diametrul <I ,O cm), iar majoritatea
lor secretă prolactină, cu o penetranţă estimată de 20%.
Prolactinoamele pot provoca simptome precum: galactoree,
amenoree/dismenoree sau hipogonadism. Alte tumori
hipofizare pot fi somatotropinoame, corticotropinoame sau
tumori nefunctionale.
Tratament! medical pentru suprimarea hipersecreţiei
este prima linie de terapie pentru tumorile hipofizare
asociate sindromului MENI. Chirurgia este adesea necesară
pentru pacienţii rezistenţi la acest tratament sau care
dezvoltă macroadenome sau simptome de compresie.
Radioterapia poate fi utilizată pentru pacienţii cu rezecţie
chirurgicală incompletă.
Alte tumori asociate sindromului MEN1
Manifestările MENI pot include, de asemenea, tumori
carcinoide în principal ale tractului digestiv superior,
ale arborelui bronşic sau ale timusului, iar acestea pot fi
întâlnite la 5-10% dintre pacienţii cu MENI. Leziunile de
la nivelul pielii şi ale ţesuturilor moi sunt, de asemenea,
descoperiri frecvente şi includ lipoame în 30% din cazuri
şi angiofibrome faciale sau colagenoame în 75-80% din
cazuri. Leziunile suprarenaliene pot fi întâlnite la până la
50% dintre pacienţii cu MENI şi includ adenoame corti ale
benigne, hiperplazie nodulară sau carcinom adrenocort1cal.
Adenoamele tiroidiene, carcinomul tiroidian şi PHEO se
întâlnesc mai rar, dar au fost asociate şi cu MENI.
Diagnosticarea sindromului MEN1
Diagnosticul de MENI poate fi dificil de stabilit în absenţa
unui istoric familial semnificativ din cauza simptomelor nespecifice
ale tumorilor asociate sindromului MENI, fapt ce
poate duce la mulţi pacienţi la o întârziere a diagnosticului cu
până la I O ani. Generaţiile de purtători MENI cu antecedente
familiale cunoscute sunt diagnosticate la o vârstă tânără, însă
multi membri ai acestor familii sunt simpotmatici MENI la
mo1;1entul diagnosticului. Consilierea genetică este recomandată
în unnătoarele situaţii: gastrinom la orice vârstă, NET
multifocale la orice vârstă, HPP înainte de vârsta de 30 de
ani HPP recurent prezenta unei manifestări majore a unei
tt11ori asociate sindromu.lui MENI în contextul unei alte
tumori asociate MENI concomitente, două sau mai multe
tumori asociate sindromului MENI, HPP şi antecedente
familiale de HPP, adenom hipofizar, NET sau turnară
carcinoidă. Pentru indivizii care îndeplinesc criteriile de
diagnostic, rata de detectare a unei mutaţii a genei MENI
este de 75-90%.
SINDROMUL DE NEOPLAZIE
ENDOCRINĂ MULTIPLĂ TIP 2
Sindromului MEN2 cuprinde CMT, PHEO şi HPP prin adenom
sau hiperplazie paratiroidiană. MEN2 are transmitere
autosomal dominantă printr-un defect al proto-oncogenei
RET de pe cromozomul I Oq 11.2 care codifică un receptor
al tirozin kinazei. Prevalenţa MEN2 este estimată la I din
35.000, cu majoritatea cazurilor aparţinând subtipului 2A.
Sindromul MEN2 are subclasificări bazate pe caracteristicile
clinice suplimentare întâlnite la pacient sau la coho1ta familială.
MEN2A, sau sindromul Sipple, include CMT, PHEO
şi/sau HPP cu caracteristici suplimentare, precum lichenul
amiloid sau boala Hirschsprung. Caracteristicile suplimentare