LAWRENCE_EDITABIL

578 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Proces zigomatic -+-----------,
Muşchi
maseter
Glandă parotidă
Duct parotidian -\------=tjtt l
(canalul lui Stenon)
Unghi al mandibulei -..0.....::-- ----l r-W
Muşchi
sternocleidomastoidian
Muşchi digastric -----------'i\lt---W,-i,.,,,.,._,,,---,
-----,.11r--- Muşchi buccinator
.,.."" ___ ..,.,..-- ,---'=-_,._ __ Nerv lingual
,--.:::.c...::,.r--Duct submandibular
lli.f} -_;., -.;_f??i-J::_-_-_
'--
(Wharton)
Glandă sublinguală
Glandă submandibulară
:':\\ '-- --- Muşchi milohioidian
Figura 27-19. Anatomia glandelor parotide şi submandibulare. (Din Lawrence PF. Esse/1/ials of Surgical Special/ies. Ediţia a
3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
stemocleidomastoidian. În timpul deglutiţiei, glanda se va
mişca, facilitând identificarea unor posibili noduli tiroidieni.
Evaluarea unei mase cervicale
Stabilirea diagnosticului în cazul pacienţilor cu fo1maţiuni
înlocuitoare de spaţiu la nivel cervical reprezintă o provocare
din cauza multiplelor posibilităţi de diagnostic diferenal.
Aceste leziuni pot fi traumatice, congenitale, inflamatorii
sau neoplazice. Debutul şi evoluţia leziunii, prezenţa durerii,
manifestările sistemice, precum şi asocierea cu alte simptome
la nivel aere-digestiv superior devin extrem de importante în
orientarea diagnosticului. Localizarea leziunii este, de asemenea,
importantă. Porţiunea caudală a parotidei precum şi glanda
submandibulară sunt deseori confundate cu adenopatii. Este
important de reţinut că, odată cu înaintarea în vârstă, pozia
glandei submandibulare devine mai inferioară (apare un grad
variabil de ptoză). Anumite proeminenţe osoase, precum unghiul
mandibulei sau procesul transvers al vertebrei Cl, pot fi
confundate cu mase tumorale cervicale. Examinatorul trebuie
să identifice cu atenţie caracteristicile masei tumorale. Astfel,
medicul trebuie să determine dacă fonnaţiunea este pulsatilă,
dacă există o masă simettică situată contralateral (poate fi
vorba de un bulb carotidian proeminent), dacă este prezent
un trill sau un muimur, ca în cazul tumorilor vasculare, dacă
masa este bine delimitată, fixată sau cu caracter infiltt·ativ în
ţesuturile adiacente, dacă există şi alte formaţiuni decelabile
în proximitate?
Formaţiuni cervicale nedureroase
La un adult de peste 40 ani, o masă tumorală cervicală nedureroasă
va fi tratată ca ui1 neoplasm până la proba contrarie.
Carcinomul scuamos produce frecvent metastaze la nivelul
ganglionilor limfatici ce drenează segmentului aere-digestiv
superior. în era carcinomului orofaringian HPV-pozitiv,
metastazele chistice limfoganglionare cervicale pot fi confundate
cu chisturi branhiale. Metastazele la distanţă de la
stt·ucturi infraclaviculare (stomac, plămân) pot să apară în
fosele supraclaviculare. Carcinomul tiroidian poate metastaza
în ganglionii lin1fatici cervicali fără modificări decelabile
palpator la nivelul glandei tiroide. Astfel, se impune o
examinare atentă a regiunii capului şi gâtului. Dacă în urma
acestei examinări o tumoră primară este identificată, aceasta
se va biopsia. Dacă în urma examinării nu a fost identificată
o posibilă turnară primară, o puncţie-biopsie cu ac subţire
din masa tumorală cervicală adesea stabileşte cu acurateţe
diagnosticul. Biopsia excizională deschisă este practicată ca
ultimă soluţie, deoarece poate compromite tratamentul ulterior.
Biopsia incizională este preferabil de evitat, din cauza riscului
de diseminare tumorală. Astfel, va fi efectuată doar în cazul
în care multiple puncţii-biopsii cu ac fm au fost non-diagnostice
şi examinarea segmentului aere-digestiv supe1ior sub
anestezie generală (incluzând aici tonsilectomia ipsilaterală
şi biopsii ale rinofaringelui şi bazei de limbă) eşuează în a
descoperi sediul tumorii primare. Evaluările prin CT şi lRM
aduc detalii impo11ante despre structurile anatomice care nu
pot fi examinate palpator. Totodată, acestea permit o bună
evaluare a rinofaringelui, o regiune care se poate dovedi
dificil de examinat complet.
La adolescent şi la adultul tânăr, diagnosticul de cancer
pentru o fonnaţiune tumorală cervicală este rar. Un pacient
compliant, cu o fonnaţiune <3 cm, poate fi u1mărit. Ganglionii
limfatici reactivi nu revin întotdeauna la mărimea
iniţială. Anumite patologii infecţioase pot produce adenopatii
nedureroase. Un istoric personal de expunere la tuberculoză,
HIV şi muşcături sau zgârieturi de animale poate să orienteze
diagnosticul. Leziuni de dimensiuni mai mari, care cresc
progresiv, sugerează diagnosticul de limfom şi impun o puncţie-biopsie
cu ac fin. Puncţia-biopsie este diagnostică şi poate
produce suficient material histologic pentrn flow-citometrie
în vederea caracterizării subtipului de limfom. Ocazional,
stabilirea diagnosticului de ce11itudine depinde de arhitectura
histologică, tăcând necesară biopsia deschisă. Leziunile congenitale
chistice sunt întâlnite predominant la pacienţii din
această grnpă de vârstă. Din cauza straturilor fasciale groase
ale gâtului, diferenţierea chisturilor de leziuni solide poate fi
dificilă. Ultrasonografia, imagistica CT şi puncţia-biopsie cu
ac fm pot tranşa diagnosticul.
Formaţiuni cervicale dureroase
Procesele inflamatorii induc apariţia limfadenopatiilor reactive
prezintă, de regulă, un debut mai rapid şi o evolue mai scm1ă;
acestea pot fi însote de febră şi de simptome asociate unei
infecţii acute de căi respiratorii superioare (precum faringodinia
sau congestia nazală). Adenopatia cervicală dureroasă
care nu răspunde la terapia antibiotică poate sugera leziuni
granulomatoase, care pot fi diagnosticate cu ajutorul puncţiei-aspirative
cu ac fin şi a culturilor. Analizele de laborator
recomandate pentru evaluarea maselor ce1vicale dureroase