LAWRENCE_EDITABIL

71 O Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 30-5. Semnele herniei de disc
Nivel Rădăcină Pareză
C4-CS cs Deltoid
CS-C6 (6 Brahio-radial
C6-C7 C7 Triceps
C7-Tl (8 Musculatură intrinsecă a mâinii
L3-L4 L4 Tibial anterior
L4-LS LS Extensor lung al halucelui
LS-51 S1 Gastrocnemian
Abolire reflex
Biceps
Brahio-radial
Tricipital
Rotulian
Ahilian
Parestezii
Exteriorul deltoidului
Police, deget arătător
Mijloc
Deget mic
Partea medială a gambei
Partea medială a piciorului, haluce
Partea laterală a piciorului, deget mic
De asemenea, ei sunt supuşi riscului de septicemie prin
pielonefrită, pneumonie sau leziuni de decubit suprainfectate.
Disreflexia autonomă apare ca un răspuns reflex cardiovascular
periculos la o golire intempestivă a vezicii urinare.
Pacienţii cu leziuni medulare trebuie să înceapă mobilizarea
cât mai precoce după stabilizare. Un regim nutriţional
adecvat este de impo1tanţă critică, iar atât antrenamentul
intestinal cu supozitoare zilnice, cât şi cel vezical cu sondare
intermitentă, încep imediat ce şocul spinal s-a remis. Ciorapii
compresivi, dispozitivele de compresie secvenţială şi administrarea
de heparină subcutanat sunt elemente utilizate în
profilaxia trombozei venoase profunde. Toaleta pulmonară
atentă este menţinută (în mod obişnuit cu ajutorul unui pat de
tip Roto-Rest la pacienţii cu tetraplegie înaltă). Schimbarea
periodică a poziţiei, îngrijirea tegumentului şi paturi/saltele
speciale anti-escare reprezintă măsuri utilizate frecvent.
Kinetoterapeuţii şi terapeuţii ocupaţionali încep lucrnl cu
pacientul chiar la patul acestuia, cât mai curând posibil. În
cele din urmă, este ideal transferul precoce într-un serviciu
de recuperare neuromotorie pentru leziuni medulare.
Patologia degenerativă spinală
Bolile degenerative spinale includ hernia de disc, osteoartrita
spinală, stenoza şi spondilolisteza.
Degenerarea şi hernierea discului
Discul interve1tebral este compus din nucleul pulpos şi
inelul fibros. Degenerarea discului apare atunci când nucleul
pulpos se deshidratează din cauza vârstei sau a traumelor
recurente. Acest lucru poate fi uşor decelat ca un „disc negrn"
pe secvenţe T2 la TRM. Pe de altă parte, hernierea unui disc
apare atunci când nucleul pulpos se exteriorizează printr-o
ruptură la nivelul inelului fibros. Hemierea apare, de obicei,
postere-lateral şi produce frecvent compresia unei rădăcini
nervoase (radiculopatie). Atunci când hernia este situată
central în canalul ve1tebral cervical sau toracal, aceasta va
produce compresia măduvei spinării (mielopatie, sindrom
anterior, sindrom lateral sau o combinaţie a acestora). Spre
deosebire de hernia de disc, degenerarea discului este adesea
asimptomatică.
Cele mai multe hernii de disc simptomatice apar în zona
lombară sau în regiunea cervicală. Pentru regiunea lombară,
95% se produc la nivelurile L4-L5 şi L5-S 1 (punctul lordozei
lombare maxime), discul L3-L4 contribuind cu încă
3-4%. Hernia discului cervical este de asemenea f r ecventă,
în special la nivelurile C5-C6 şi C6-C7 (punctele lordozei
cervicale maxime). C4-C5 şi C7-T I pot fi, de asemenea,
afectate. Herniile de disc toracice simptomatice sunt mai
puţin frecvente, dar pot provoca paraplegii. Bombarea
unui disc posterior sub ligamentul longitudinal posterior
este adesea asimptomatică. O proeminenţă mai mare, cu
hernie şi extrudare sub sau prin ligamentul longitudinalul
posterior, poate detennina dureri radiculare şi chiar deficit
neurologic (Figura 30-16). Tratamentul chirurgical pentru
extruziile evidente are mai multe şanse să amelioreze durerile
radiculare decât durerile lombare sau cervicale.
Simptomele hernierii discului includ aproape întotdeauna
durere, atât la nivelul coloanei ve1tebrale, cât şi la nivelul
unei extremităţi. Această durere este adesea exacerbată prin
încordare, tuse sau strănut, precum şi prin mişcarea porţiunii
afectate a coloanei ve1tebrale. Hernia discurilor şi alte afecţiuni
ale coloanei cervicale provoacă dureri cervicale care iradiază
în regiunea scapulară, braţ şi mână. Herniile de disc lombar
produc dureri lombare iradiate la nivelul membrelor inferioare,
de obicei agravate în momentul ridicării de greutăţi. Acest
tip de durere este caracte1isică sciaticii. Ea iradiază inferior,
pa1tea poste1ioară sau laterală a coapsei până la nivelul gambei
sau a piciorului. Semnele hernierii de disc includ parestezii şi
pareză radiculară în te1itoriul unei singure rădăcini nervoase,
precum şi diminuarea reflexelor (Tabelul 30-5).
Hernierea unui disc la nivel L4-L5 comprimă rădăcina
nervoasă L5, deşi rădăcina nervoasă L4 iese din canalul
ve1tebral între ve1tebrele L4-L5. Deoarece rădăcinile cozii
de cal părăsesc coloana chiar deasupra discului corespunzător,
acestea scapă de compresie prin hernierea discului.
Rădăcina care părăseşte sacul durai la acest nivel pentru a
ieşi din foramenul inferior, este expusă la riscul de compresie
prin discul herniat.
Diagnosticul diferenţial al bolii discale cervicale (dureri
cervicale sau în braţ) include angina dacă pacientul prezintă
dureri cu iradiere către braţul stâng, cervicartoza şi stenoza
ce1vicală, compresia nervilor membrului superior, tumoră
sau infecţie în interiorul sau adiacentă coloanei ve1tebrale,
patologii ale umerilor şi ale cotului. Corespunzător, în regiunea
lombară se ia în considerare claudicaţia vasculară, hernia
inghinală, patologiile din sfera ginecologică, anevrismul
de ao1tă abdominală, tumorile vertebrale sau retropelvine,
infecţiile, a1troza şi stenoza lombară, afectarea compresivă
a ne1vilor membrelor inferioare şi patologii ale şoldului şi
ale genunchilor.