LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 12 Esofagul 157
Tiroidă
Spaţiu --­
previsceral
Venă -+--+-1,.::
jugulară
\IIIF---l-- Arteră
carotidă
A
Spaţiu --f-f},[l:l
pretraheal
W,.,_-+- Bifurcaţie
trahee
W::.-f-1,------\--lrt-Aortă ascendentă
B
Spaţiu
visceral
Esofag
Spaţiu
retrovisceral
Figura 12-17. Spaţiul retrofaringian şi spaţiul retrovisceral sunt alcătuite dintr-un strat de ţesut conjunctiv liber situat posterior
de faringe şi esofag şi anterior de corpurile vertebrale. Acest plan tisular este un spatiu potenţial care conectează inferior
pm1iunea posterioară a faringelui şi esofagului la mediastinul posterior (A). Deoarece este format din ţesut conjunctiv lax, infecţiile cu
originea în faringe sau esofagul cervical se pot extinde rapid inferior spre mediastinul posterior (mediastinită descendentă posterioară).
Numeralul (1) marchează nivelul secţiunii transversale ilustrate în (8).
Perforaţia esofagului toracic
Perforaţia esofagului toracic este cel mai frecvent consecinţa
instrumentării unui esofag patologic şi apare, de obicei, în
urma tentativei de dilatare a unei obstrncţii esofagiene distale,
precum strictura peptică. Ruptura esofagiană distală spontană
poate apărea după eructaţii şi vărsături violente (sindromul
Boerhaave). Perforaţia majoră a esofagului toracic se prezintă
de obicei cu semne acute de sepsis şi este frecvent asociată
cu durere toracică, detresă respiratorie şi revărsat pleural.
Istoricul recent de instrumentaţie esofagiană sau de vărsaturi
violente, asociate cu un debut acut al tabloului clinic, ridică
suspiciunea de perforaţie esofagiană. Pacienţii cu ruptură
de esofag Boerhaave au un tablou clinic mai dramatic şi au
un prognostic mai prost din cauza contaminării mai mari
cauzată de deversarea conţinutului esofagian şi gastric în
cavitatea toracică. Trebuie menţionat că, similar sindromului
Boerhaave, după vărsături puternice, poate apărea şi ruptura
mucoasei joncţiunii gastroesofagiene ce poartă numele de
sindrom Mal101y-Weiss. Cu toate acestea, leziunile Malloty­
Weiss nu sunt transmurale şi produc, în principal, hemoragie
digestivă superioară.
Investigarea suspiciunii de perforaţie esofagiană toracică
începe cu efectuarea unei radiografii toracice standard, care
poate evidenţia pneumomediastinul şi revărsatul pleural.
Esofagograma sau tomografia computerizată cu contrast
oral este utilă pentru determinarea extensiei leziunii şi a
infecţiei. Evaluarea afecţiunilor esofagiene concomitente este
necesară pentru stabilirea tratamentului chirurgical optim.
Opţiunile terapeutice includ managementul conservator
expectaviv sau intervenţia chirurgicală. Tratamentul
conservator cu antibiotice, drenaj nazo-gastric, alimentaţie
enterală distal de leziune sau nutriţie parenterală, a fost mult
discutat. Cu toate acestea, managementul non-operator al
perforaţiei esofagiene ar trebui să fie excepţia şi nu regula,
pentru practicarea lui fiind necesară îndeplinirea unor criterii
specifice. Acestea includ o perforaţie limitată la nivel cervical
sau mediastinal şi un pacient stabil clinic. Principiile
tratamentului chirurgical al perforaţiei esofagiene includ o
debridare minuţioasă a ţesuturilor infectate, esofagorafia în
două straturi a mucoasei şi muscularei şi consolidarea suturii
(adesea folosind un lambou intercostal pediculat). Orice
afecţiune esofagiană concomitentă trebuie să fie identificată
şi tratată, deoarece o obstrucţie reziduală sau altă patologie
pot tensiona sutura chirurgicală. Astfel, pot fi necesare miotomia
concomitentă pentru acalazie, dilatarea stricturilor
fibrotice şi, în unele cazuri, esofagectomia pentru carcinomul
esofagian stenozant. În prezenţa cancerului esofagian
în stadiu tem1inal, drenajul cu tub T la nivelul perforaţiei
sau plasarea uni stent intraluminal pot fi alternative de luat
în considerare. Excluderea chirurgicală a esofagului a fost
utilizată în tratamentul leziunilor esofagiene semnificative
la pacienţii taraţi care nu pot tolera o procedură chirurgicală
extinsă. Excluderea esofagiană se realizează prin izolarea
porţiunii de esofag lezat prin suturi/capse proxima! şi distal
de perforaţie, drenaj cervical printr-o fistulă salivară ( esofagostomie
ce1vicală), jejunostomie de alimentaţie, drenaj
larg şi debridare locală. După recuperare, poate apărea
recanalizarea spontană de-a lungul liniei de sutură sau se
efectuează reconstrucţia cu grefon gastric, colonie sau jejunal.
HERNIILE HIATALE
Sunt descrise 4 tipuri de hernii hiatale. Cel mai comun tip
este hernia hiatală de alunecare (tip I), care este f r ecvent
asociat cu boala de reflux gastroesofagian (BRGE). În
tipul I, joncţiunea gastroesofagiană alunecă în torace prin
hiatusul esofagian. În celelalte trei tipuri de hernii hiatale,
apare fenomenul de prolaps al stomacului sau al altor organe
abdominale, intratoracic.
Într-o hernie de tip II (paraesofagiană adevărată), există
un prolaps izolat al stomacului printr-un ligament frenoesofagian
slăbit, dar cu conservarea intra-abdominală a joncţiunii
gastroesofagiene. O hernie de tip III este o combinaţie
între o hernie de alunecare şi una paraesofagiană şi tipul lV