LAWRENCE_EDITABIL

526 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 26-3. Rezultatele revascularizării prin
bypass arterial infrainghinal
'
- /4. I ''/
.... -..
'
::,
Patenţa (%) Patenţa (%)
Primară/Se- Primară/Secundară
la cundară la
Tipul de grefon 2ani 4ani
Femuro-popliteu deasupra
genunchiului, PTFE
Femuro-popliteu deasupra 80 70
genunchiului, venă
Femuro-popliteu sub 60 40
genunchi, PTFE
Femuro-popliteu sub 75-80/90 70-75/80
genunchi, venă
Bypass femuro-tibial, PTFE 30 20
75
Bypass femuro-tibial, venă 70-75/80-90 60-70/75-80
60
PTFE, politetrafluoroetilenă.
Figura 26-17. Bypass aortobifemural cu tunelizarea retroperitoneală
a protezei până la nivel inghinal. (Reprodusă după
Zarins CK, Gewertz BL. Aneu1ysms. ln: Zarins CK, Gewertz BL,
eds. Atlas of Vascular Surge1y. I st ed. New York, NY: Churchill
Livingstone; 1989:51. Copyright© 1989 Elsevier. Cu permisiune.)
arterelor de sub genunchi funcţionează mai slab. Aceste
proceduri de bypass distal se realizează cel mai bine cu un
grefon venos autolog (Tabelul 26-3). Vena safenă mare poate
fi folosită pentru bypass fie recoltată şi inversată, astfel încât
valvele venei să fie în aceeaşi direcţie cu fluxul atterial,
fie poate fi efectuat un bypass in situ, în care vena safenă
este lăsată în poziţia normală anatomică, iar valvele venei
sunt distruse cu un valvulotom. Această tehnică permite o
potrivire mai bună a dimensiunilor între a1teră şi venă şi
poate fi adesea efectuată cu incizii minime. Dezavantajele
unui bypass in situ includ leziunea endotelială în timpul
trecerii valvulotomului şi posibilitatea păstrării unei cuspe
a unei valve (valvă păstrată).
În situaţia în care vena safenă ipsilaterală nu este disponibilă,
trebuie luate în considerare mai multe alternative. Vena
safenă contralaterală poate fi utilizată în cazul în care este
disponibilă, dar cu precauţie, deoarece trebuie luată în considerare
circulaţia la celălalt picior şi nevoia potenţială pentru
bypass la acea extremitate. Venele exh·emităţilor superioare
pot fi, de asemenea, o sursă valoroasă de grefoane. Venele
cefalice şi bazilice pot fi adesea recoltate şi suturate cap la
cap pentru a crea o grefă combinată suficient de lungă pentru
a realiza un bypass la nivelul membrelor inferioare. Dacă nu
este disponibil un grefon venos adecvat, poate fi utilizată o
proteză sintetică, inclusiv până la nivelul tibial. Rezultatele
pot fi îmbunătăţite cu utilizarea unui petec venos sau a unei
„manşete" (cuff) la nivelul anastomozei distale, în efo1tul
de a îmbunătăţi hemodinamica acestei conexiuni critice. În
cazurile de gangrenă a degetelor sau la nivelul piciorului şi
fără grefon venos autolog disponibil, ,,criovena" (alogrefe
vasculare umane crioprezervate sau venă de la cadavru) sau
vena ombilicală pot fi utilizate ca grefoane alternative. Rata
patentei este mult mai redusă decât în cazul venei autologe,
dar poate fi suficientă pentru a vindeca un ulcer sau o plagă
de amputaţie. Bypassurile la nivelul vaselor piciorului sunt
folosite de rutină pentru salvarea membrelor de la amputaţie.
Urmărirea postoperatorie folosind ecografia Doppler
a bypassului este utilă în identificarea stenozelor anastomotice
şi de la nivelul grefonului care, dacă nu sunt
corectate, ar putea duce la ocluzia acestuia. Combinarea
u1111ăririi ecografice Doppler cu angioplastia cu balon sau
cu revizia chirurgicală a leziunilor stenozante duce la o
patenţă mai mare pe termen lung a bypassului cu grefon
venos safenian. Rata patenţei „asistate" a acestor grefoae
venoase se apropie astfel de 90% la 2 ani post bypass. In
schimb, dacă stenoza grefonului venos safenian este lăsată
să evolueze spre ocluzie înainte de a fi corectată, rata de
patenţă la 2 ani este de doar 30%.
Complicaţiile imediate ale interventiei de bypass arterial
includ sângerarea postoperatorie de la nivelul anastomozelor,
tromboza grefonului, infecţia plăgilor şi limforagia, care
duce la formarea unui limfocel (colecţie de lichid limfatic).
În perioada postoperatorie pot apare şi complicaţii
cardiopulmonare grave, deoarece mulţi pacienţi cu BAP
au asociate boală coronariană, insuficienţă renală sau boală
obstructivă pulmonară.
Pe scwt, revascularizarea extremităţilor inferioare
trebuie individualizată pentru fiecare pacient. Claudicaţia
poate fi tratată în mod adecvat prin modificarea factorilor