LAWRENCE_EDITABIL

300 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
din plasmă este rapid clivat în f r agmentul activ N-terminal
şi f r agmentul inactiv, C- tenninal. Fragmentul activ N-terminal
are timpul de înjumătăţire de 3 minute, iar timpul
de înjumătăţire al f r agmentului C-tenninal este de 18 ore.
Acest fapt pem1ite controlul rapid şi riguros al calcemiei.
Această caracteristică este utilizată şi în timpul chirurgiei
paratiroidiene în confinnarea exciziei adecvate prin um1ărirea
modificărilor intraoperatorii ale nivelului de PTH seric.
PTH-ul este strâns legat de calcemie, printr-o buclă de feedback
invers, rapid şi cu sensibilitate crescută. Hipocalcemia
stimulează secreţia de PTH şi hipercalcemia inhibă secreţia
de PTH. Disfuncţia acestui sistem de feedback prin secreţia
autonomă de PTH, stă la baza hiperparatiroidismului primar
şi terţiar. Alţi reglatori majori ai homeostaziei calciului sunt
excreţia renală de calciu, tumover-ul osos, absorbţia intestinală
a calciului şi vitamina D. Factorii secundari includ
magneziul şi calcitonina. Magneziul seric variază împreună
cu calciul seric într-o manieră invers propo11ională cu PTH,
dar hipomagneziemia severă inhibă, paradoxal, secreţia
de PTH. Astfel, hipomagneziemia trebuie corectată, atunci
când co-există cu hipocalcemia. Calcitonina este produsă
în celulele parafoliculare ale glandei tiroide. Doze mari de
cacitonină inhibă resorbţia osoasă produsă de osteoclaste,
însă rolul fiziologic al calcitoninei în homeostazia calciului
este neclar şi nu afectează semnificativ calcemia.
Sumarizând, efectul PTH-ului este de a creşte nivelul
seric de calciu la valori normale.
Acest lucru este obţinut prin 3 mecanisme:
1. PTH are efect direct la nivel renal prin creşterea reabsorbţiei
tubulare a calciului şi creşterea eliminării de fosfat.
2. PTH are efect direct la nivel osos prin stimularea activării
osteoclastelor şi a resorbţiei osoase.
3. PTH are efect indirect la nivel gastro-intestinal, prin
stimularea activităţii I a-hidroxilazei în vederea sintezei
de 1,25 dihidroxi-colecalciferol, care creşte în mod direct
absorbţia calciului la nivel intestinal (Figura 19-6).
Vitamina D este o vitamină liposolubilă, a cărei fonnare
are loc în 3 etape. Provitamina D este convertită la nivel
cutanat în colecalciferol în prezenţa expunerii la radiaţiile
ultraviolete. Colecalciferolul este hidroxilat în poziţia 25,
Localizare Vitamina
l
O
7-Dehidrocolesterol (Previtamina D)
Piele
Radiaţii UV
Ficat
Rinichi
Figura19-6. Sinteza vitaminei D.
Colecalciferol (vitamina D 3 )
1 25,Hldm,lla,a
25-(0H)-vitamina D 3
l 1a-hldm,ilm
la nivel hepatic. Hidroxilarea renală, catalizată de I a-hidroxilaza,
generează cea mai activă formă de vitamina D:
1,25-dihidroxi-colecalciferol (l ,25-(0H)rD 3 ). Nivelul
scăzut de vitamina D duce la creşterea secreţiei de PTH şi
la creşterea consecutivă a activităţii I CY.-hidroxilazei. Odată
ce calcemie se normalizează, calciul generează un feedback
negativ, cu scăderea nivelelor de PTH. l,25-(0H)rD 3 are
funcţie inhibitorie slabă asupra PTH. Secreţia de PTH nu
este influenţată de nivelul seric al fosfatului.
Hiperparatiroidismul primar
În hiperparatiroidismul primar (HPP), relaţia de invers
proporţionalitate dintre PTH şi nivelul seric de calciu este
perturbată de hipersecreţia autonomă de PTH, a uneia sau a
mai multor glande paratiroide, funcţia de feedback negativ
fiind astfel pierdută. Deşi calcemia poate fi normală sau
crescută, PTH-ul este crescut relativ la valoarea calcemiei.
Fosfatul seric este de regulă scăzut, iar funcţia renală este
nom1ală. HPP este produs de un adenom paratiroidian
(85%), de hiperplazie paratiroidiană (15%) sau de carcinom
paratiroidian (I%). În toate cele trei circumstanţe, secreţia
de PTH este crescută şi homeostazia calciului este resetată
la o valoare mai mare. Excesul de PTH detennină creşterea
absorbţiei calciului la nivel gastrointestinal, creşterea
excreţiei urinare de calciu şi demineralizare osoasă netă.
Adenomul paratiroidian constă în una sau două glande
paratiroide de dimensiuni crescute şi presupune un proces
benign. Din cauza mobilităţii şi consistenţei scăzute, glandele
paratiroide de dimensiuni crescute sunt rareori palpabile
preoperator. Adenomul paratiroidian tipic are dimensiuni
de 1-2 cm şi cântăreşte 500-1.000 mg. Hiperplazia, sau
afectarea multiglandulară, este diagnosticată atunci când
toate glandele sunt modificate de volum. Hiperplazia este
un proces benign, care afectează toate glandele paratiroide,
dar în mod asimetric. HPP consecutiv unei hiperplazii apare
cel mai des sporadic, dar poate fi şi moştenit, izolat sau ca
paite a unui sindrom MEN.
Hiperparatiroidismul secundar şi terţiar
Hiperparatiroidismul secundar apare, cel mai frecvent la
pacienţii cu insuficienţă renală. Afectarea filtrării glomerulare
detennină retenţie de fosfaţi şi scăderea calcemiei. Parenchimul
renal funcţional redus trebuie să asigure hidroxilarea
25-0H-vitamina D. În aceste condiţii, nivelul 1,25-dihidroxi-vitaminei
D scade şi detem1ină scăderea absorbţiei
de calciu la nivel intestinal cu agravarea hipocalcemiei.
Secreţia PTH este stimulată pentru refacerea homeostaziei
fosfo-calcice. Pierderea continuă a nefronilor produce
suprastimularea cronică a secreţiei de PTH, creşterea PTH
seric, hiperlazie paratiroidiană şi hiper f osfatemie (Figura
19-7). Dezechilibrele multiple ale metabolismului calciului,
fosfatului şi vitaminei D produc alterarea mineralizării
osoase şi determină calcificări ale ţesuturilor moi cu rupturi
de tendoane sau necroză tegumentară. Hiperparatiroidismul
secundar poate fi şi consecinţa scăderii nivelelor de vitamină
D sau a absorbţiei intestinale deficitare a calciului asociate
afecţiunilor nutriţionale (ex. sindroame de malabsorbţie,
chirurgie bariatrică, obezitate) sau expunerii insuficiente
la soare. Rolul imp01tant al vitaminei D în afecţiunile
cardiovasculare, neoplazice şi autoimune descoperit recent
impune creşterea limitelor intervalului de nomrnlitate pentm
nivelul seric de vitamina D şi creşterea necesarului dietetic.