LAWRENCE_EDITABIL

564 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
neoplaziilor. În diagnosticul diferenţial mai pot fi incluse
patologii precum polipii nazali, granulomul piogen, hipertrofia
sau degenerarea polipoasă a cometelor. Polipii sunt
rar unilaterali; astfel, polipii unilaterali, mai ales în prezenţa
sângerărilor, cresc suspiciunea unei neoplazii asociate.
Sinuzita polipoasă este rară în rândul copiilor şi necesită
o evaluare promptă pentru a exclude fibroza chistică sau
imunodeficienţa.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
Rinita acută virală
Rinita acută virală sau guturaiul comun este cel mai des întâlnită
patologie infecţioasă umană, cu o prevalenţă crescută
în rândul copiilor mai mici de 5 ani. Infecţia virală produce
descumarea celulelor epiteliale ciliate. Simptomele, a căror
severitate poate varia semnificativ, includ obstrucţie nazală,
rinoree, strănut şi obstrucţia căii aeriene. Aceasta poate asocia
tusea, cefaleea, febra, odinofagia şi starea generală alterată.
Drenajul mucopurulent înlocuieşte secreţiile sero-mucoase
iniţiale şi flora locală poate fi cauza unei infecţii bacteriene
secundare. Această afecţiune este auto-limitată; regenerarea
epiteliului are loc până în aproximativ ziua a 14-a, dar recuperarea
funcţiei ciliare şi ameliorarea simptomelor rinitei
pot întârzia câteva săptămâni.
Rinita bacteriană
Rinita acută bacteriană este des observată în rândul copiilor,
dar poate apărea şi la adulţi după traumatisme nazale, infecţii
virale ale căii respiratorii superioare sau în urma intervenţiilor
chirurgicale. Prezentarea clinică a rinitei acute bacteriene
poate fi identică cu cea a guturaiului. Agenţii etiologici
includ S. pneumoniae, H. infiuenzae şi Staphylococcus
aureus. Semnele clinice ce diferenţiază rinita bacteriană de
sinuzita acută pot fi subtile şi ambele patologii pot apărea la
pacienţii a căror mecanisme de apărare au fost compromise
de un proces viral inflamator concomitent. Tratamentul cu
antibiotice orale poate scurta cursul bolii.
Inflamaţia bacteriană cronică a cavitaţii nazale este relativ
rar întâlnită, iar manifestările clinice iniţiale precum congestia,
obstrucţia şi rinoreea sunt non-specifice. Dacă aceste
simptome persistă în ciuda tratamentului medical, trebuie
luat în considerare examenul culturilor şi biopsia pentru a
exclude infecţii precum tuberculoza, sifilisul, rinoscleromul
(Klebsiella rhinoscleromatis) şi lepra. Clinicianul ar trebui
să ia în considerare şi bolile autoimune ( ex. granulomatoza
Wegener, lupusul) şi bolile limfoproliferative. Copii cu rinoree
purulentă unilaterală, nedureroasă, cu sau fără sângerare,
pot avea inclavat un corp străin nazal.
Rinita alergică
Rinita alergică este cea mai frecventă patologie alergică,
afectând 20% din populaţie. Aceasta este o boală a sistemului
imun mediată de imunoglobulinele E (lgE). Rinita alergică
este cauzată de hipersensibilitatea la particulele inhalate ( ex.
iarbă, fân, polen, păr de animale, spori de mucegai, praf).
Această boală afectează în special copiii şi adulţii tineri
şi este adesea asociată cu o patologie reactivă a tractului
respirator inferior. Un istoric familal pozitiv este întâlnit
la 50% dintre pacienţi. Simptomele, care pot fi sezoniere
sau perene, includ rinoreea, obstrucţia nazală, strănutul şi
pruritul. Deşi mucoasa palid-albăstruie, edematoasă, este
sugestivă pentru această afecţiune, aspectul la rinoscopie
nu este specific. Rezultatele testelor cutanate realizate
prin injectarea unor cantităţi mici de extracte preparate din
alergenii incriminaţi sunt adesea pozitive şi sunt identificate
nivele serice crescute de IgE alergen-specifice.
Managementul medical începe cu identificarea şi evitarea
alergenilor cauzatori. Dacă această măsură eşuează
în controlul adecvat al simptomelor, trebuie încercată
farmacoterapia cu antihistaminice, decongestionante nazale
şi spray-uri nazale cu corticosteroizi topici. Cromoglicatul
de sodiu topic asigură o ameliorare simptomatică prin
prevenirea degranularii mastocitelor.
Imunoterapia alergen-specifică ar trebui luată în considerare
pentru desensibilizarea pacientului alergic, ale
cărui simptome nu sunt controlate adecvat prin medicaţie
şi măsuri de evitare. Imunoterapia este, de obicei, realizată
prin injectarea pacientului cu extracte alergenice în doze
progresiv crescătoare, care vor stimula reglarea sintezei
IgE de către limfocitele T supresoare. Acest tratament este
eficient doar în cazul bolii produse prin mecanisme mediate
de lgE şi necesită, de obicei, tratament de susţinere pe
parcursul mai multor ani.
Rinita hormonală
Rinita hormonală (rinita de sarcină) apare adesea în
asociere cu creşterea nivelului estrogenului endogen, pe
parcursul sarcinii. Estrogenii produc congestia vasculară
a nasului şi sunt cauza obstrucţiei nazale ce apare în asociere
cu perioada imediat premenstruală şi cu folosirea
contraceptivelor orale. Rinita de cauză hormonală poate
fi observată şi în hipotiroidism, ca rezultat al edemului
extracelular (mixedem).
Rinita medicamentoasă
Rinita medicamentoasă este cel mai adesea o inflamaţie
indusă de abuzul spray-urilor nazale decongestionante.
Folosirea cronică a acestor medicamente are ca rezultat,
la finalul administrării lor, o congestie de recul, ce va duce
la reaplicarea medicamentului din ce în ce mai frecvent şi
la dependenţă. Gestionarea tratamentului necesită sevrajul
gradual al decongestionantelor topice care pot fi înlocuite
cu decongestionante sistemice şi/sau steroizi.
Disfuncţia mucociliară şi polipoza nazală
Obstrucţia, congestia şi rinoreea, atât de familiare pacienţilor
cu patologie cronică sinusală, pot fi rezultatul disfuncţiei
mucociliare, al polipozei nazale sau al amândurora. Disfuncţia
mucociliară implică un transport sino-nazal mucociliar
deficitar. Sindromul Kartagener (sindromul cililor imobili)
este o entitate a acestui grup. Inhalarea cronică de fum,
rinita virală, bolile cronice inflamatorii şi trauma sunt alte
cauze ale disfuncţiei muco-ciliare dobândite.
Polipoza nazală prespune, în mod caracteristic, prezenţa
de mase tumorale bilaterale, multiple, translucide,
ce apar la nivelul complexului ostio-meatal şi se extind în
cavitatea nazală. Deşi cauza polipozei nu este pe deplin
înţeleasă, probabil sunt implicaţi factori multipli, inclusiv
inflamaţia cronică a mucoasei, leziunile şi obstrucţia.
Polipoza nazală este observată şi în prezenţa bolii reactive
de căi aeriene, a astmului, a hipersensibilităţii la aspirină
şi a fibrozei chistice. Gestionarea iniţială a polipozei