LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 409
ca răspuns la administrarea de hCG, înseamnă că nu există
ţesut testicular.
Tratament
De primă intenţie se poate tenta tratamentul h01111onal cu
hCG şi hormon luteinizant, rezultatele acestuia fiind însă
contradictorii. Tratamentul hormonal poate fi început la
pacienţii cu criptorhidism bilateral, unde se presupune că
există un deficit hormonal ce a detenninat absenţa procesului
de descensus testicular.
Pentru pacienţii la care testiculul nu coboară in scrot se
recomandă intervenţia chirurgicală de orhidopexie la vârsta de
6-12 luni. După disecţia şi excizia canalului peritoneovaginal,
testiculul este coborât la nivelul scrotului si este fixat la fascia
da11os (Figura 23-18). În cazul în care în' timpul intervenţiei
chirurgicale se constată că testiculul este atrofie sau la pacienţii
diagnosticaţi cu testicul nepalpabil în adolescenţă, se
recomandă realizarea unei orhiectomii prin abord laparoscopie
sau deschis, cu posibilitatea protezării hemiscrotului.
Prognostic
Rata de fe11ilitate după orhidopexia unilaterală este de 80-90%.
Doar 50% dintre pacienţii cu criptorhidism bilateral sunt fe11ili
după orhidopexie bilaterală. Producţia de testosteron nu este
afectată de poziţia testiculului, iar caractere)e sexuale secundare
la aceşti pacienţi se dezvoltă normal. ln cazul adulţilor
tineri care au beneficiat de orhidopexie în adolescenţă, se
recomandă auto-examinarea testiculară regulată.
Stenoza pilorică
Stenoza pilorică presupune hipertrofia fibrelor musculare
circulare de la nivelul pilorului, ce determină obstrucţia
aproape completă a evacuării gastrice. Este o afecţiune
frecvent întâlnită, cu o incidenţă de I la 500 de sugari, băieţii
fiind de 4 ori mai afectaţi decât fetele şi având o important
componentă familială.
Fiziopatologie
Etiologia stenozei hipertrofice de pilor este necunoscută.
Una dintre ipotezele emise sugerează o dezvoltare anomrnlă
a ganglionilor de la nivelul peretelui piloric. O altă ipoteză
susţine că propulsia formulei de lapte distal determină
edem la nivelul pilorului, cu obstrucţia iniţială în evacuarea
stomacului şi hipertrofia secundară a fibrelor musculare.
Tablou clinic şi evaluare
Diagnosticul de stenoză hipe1trofică de pilor se stabileşte
la vârsta de 2-8 săptămâni, pacienţii prezentând vărsături
alimentare, non-bilioase, în jet, postprandial. Vărsăturile
se agravează progresiv, pentru ca ulterior să apară după
fiecare tentativă de alimentaţie. Între mese, pacientul este
agitat, ,,ţipă de foame". Scaunele sunt rare şi pacientul poate
prezenta oligurie.
La examenul clinic, sugarul poate fi agitat, iar dacă diagnosticul
este întârziat, pot apărea senme de deshidratare.
După masă sau înaintea episodului de vărsătură la nivelul
etajului abdominal superior se pot observa undele peristaltice.
Caracteristică pentru stenoza hipertrofică de pilor este palparea
olivei pi lorice, ca o formaţiune tumorală dură, mobilă,
la nivel epigastric. Palparea olivei pi lorice presupune multă
răbdare, se pot administra soluţii de electroliţi (Pedialyte)
sau se poate utiliza o tetină acoperită cu zahăr pentru a linişti
pacientul, iar stomacul poate fi golit prin montarea unei
sonde nazogastrice. Dacă se reuşeşte palparea olivei pilorice,
nu mai sunt necesare investigaţii imagistice suplimentare.
Dacă oliva pilorică nu poate fi palpată, se recomandă
realizarea unei ecografii abdominale care evaluează lungimea,
diametrul şi grosimea peretelui piloric, parametrii care sunt
crescuţi în stenoza hipertrofică de pilor (Figura 23-19). Dacă
rezultatul ecografiei abdominale este unul echivoc, se poate
realiza un tranzit esogastric cu substanţă de contrast, unde
se va observa un canal piloric alungit, filif01111.
Tratament
Reechilibrarea hidroelectrolitică preoperatorie este esenţială.
Aceşti pacienţi prezintă alcaloză hipocloremică, hipokalemică
şi metabolică din cauza episoadelor repetate de vărsături.
In funcţie de gradul de deshidratare şi de alcaloză, se pot
administra glucoză 5% într-o jumătate de flacon de ser
fiziologic sau glucoză 5% în ser fiziologic cu 20-40 mEq/L
KCI. Atunci când cantitatea de urină este de 1-2 mL/kg/oră,
iar nivelul seric al electroliţilor este normal, se poate realiza
intervenţia chirurgicală de piloromiotomie, prin abord clasic
sau laparoscopie. Intervenţia chirurgicală presupune incizia
longitudinală la nivelul zonei de hipertrofie pilorică, cu
disecţia stratului muscular până la protruzia mucoasei, fără
perforarea acesteia (Figura 23-20). Postoperator, alimentaţia
orală se va relua la 2-4 ore şi se va creşte treptat cantitatea
până la obţinerea toleranţei digestive normale.
Figura 23-18. Orhidopexie pentru criptorhidisrn. Testiculul
necoborât este tracţionat în jos şi implantat la nivelul scrotului,
între tunica dartos şi tegument. (Din Lawrence PF. Essentials of
Surgica/ Special/ies. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.)
Prognostic
Postoperator, pacienţii pot prezenta episoade de vărsături,
fie din cauza distensiei cronice excesive a stomacului, fie
din cauza iritaţiei mucoasei gastrice. Complicaţiile postoperatorii
impo1tante sunt rare.