LAWRENCE_EDITABIL

584 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
pentru acest pacient şi când trebuie iniţiat?
A. Corticoterapie orală, iniţiată în primele 2 săptămâni
de la debutul simptomatologiei
B. Corticoterapie orală, iniţiată în primele 72 de ore de la
debutul simptomatologiei
C. Corticoterapie orală asociată terapiei antivirale,
iniţiată în primele 72 de ore de la debutul
simptomatologiei
D. Corticoterapie orală asociată terapiei antivirale,
iniţiată în primele 2 săptămâni de la debutul
simptomatologiei
E. Monoterapie antivirală iniţiată în primele 72 de ore de
la debutul simptomatologiei
3. Un bărbat în vârstă de 30 de ani se prezintă cu
secreţie otică urât mirositoare şi ureche înfundată,
simptomatologie în evoluţie de câteva luni. Neagă febră,
cefalee sau slăbiciune facială şi relatează multiple episoade
de infecţii auriculare în copilărie. Inspecţia urechii drepte
decelează un material alb-brânzos la nivelul membranei
timpanice cu ţesut eritematos adiacent. Care este
următorul pas în diagnosticarea patologiei pacientului?
A. CT de os temporal fără substantă de contrast
B. CT de os temporal cu substantă de contrast
C. IRM al conductului auditiv inter cu substanţă de contrast
D. IRM al conductului auditiv intern fără substantă · de
contrast
E. Audiogramă.
4. Un copil în vârstă de 5 ani se prezintă cu senzaţie de
ureche înfundată debutată în urmă cu 1 lună, fiind în rest
sănătos, cu dezvoltare corespunzătoare, fără deficite de
comunicare. La examinare, se decelează exudat seros
bilateral la nivelul urechii medii. Care este pasul următor în
managementul patologiei prezente?
A. Timpanotomie
B. Timpanotomie cu montarea tubului de
timpanostomie
C. Antibioterapie
D. Monitorizare
E. CT de oase temporale
5. Un băiat în vârstă de 13 ani se prezintă în mod repetat,
pe parcursul a 3 luni, la camera de gardă cu sângerare
nazală apărută spontan, întotdeauna la nivelul nării stângi.
Pacientul neagă traumatism nazal, febră, cefalee sau scădere
ponderală şi descrie simţ olfactiv nealterat, dar acuză
dificultate în respiraţie prin nara stângă apărută ocazional.
Care este următorul pas în diagnosticarea pacientului?
A. CT de sinusuri cu substanţă de contrast
B. CT de sinusuri fără substantă de contrast
C. Angiografie
D. Biopsie incizională
E. Endoscopie nazală
RĂSPUNSURI SI EXPLICATU
1. Răspuns: D
Manevra Dix-Hallpike începe cu pacientul poziţionat în
şezut. Capul este rotat la 45 ° spre o parte, iar pacientul
este apoi culcat rapid, cu capul în uşoară extensie şi cu
urechea de partea care a fost întors pacientul, poziţionată
inferior. Se urmăreşte timp de 30 de secunde apariţia
nistagmusului, apoi pacientul este repoziţionat în şezut şi
se inspectează apariţia nistagmusului din nou, timp de alte
30 de secunde. în cazul vertijului paroxistic şi nistagmusului
datorate disfuncţiei de canal posterior (cel mai frecvent), se
va observa nistagmusul geotrop, care cedează progresiv.
IRM-ul cerebral sau CT-ul de craniu sunt indicate dacă
simptomatologia este incontrolabilă şi sugerează o cauză
centrală sau dacă pacientul prezintă semne sugestive
pentru un AVC sau o formaţiune tumorală. Testul Romberg
evaluează echilibrul asigurat de propriocepţie, funcţia
vestibulară şi vedere şi poate fi influentat de avitaminoze sau
de neuropatie periferică. Testarea acuităţii vizuale nu ajută în
acest caz la diagnosticare. Pentru mai multe informaţii legate
de răspunsul corect, vezi Capitolul Patologie vestibulară.
2. Răspuns: B
Pacientul prezintă paralizie Bell de hemifaţă dreaptă.
Corticoterapia orală trebuie iniţiată precoce, preferabil în
primele 72 de ore de la instalarea simptomatologiei. Două
săptămâni reprezintă o perioadă mult prea îndelungată
pentru începerea tratamentului. Ghidurile de practică clinică
nu mai recomandă terapia antivirală în această situaţie.
Pentru mai multe informaţii legate de răspunsul corect, vezi
capitolul Patologia nervului facial.
3. Răspuns: A
Pacientul prezintă diagnosticul de colesteatom de ureche
dreaptă. Diagnosticul de certitudine este obtinut în urma
exciziei, dar înaintea intervenţiei chirurgicale· este necesară
efectuarea CT-ului de os temporal fără substanţă de contrast
pentru caracterizarea leziunii şi extensiei la nivelul urechii
medii şi osului temporal. CT-ul de os temporal necesită
utilizarea substanţei de contrast dacă pacientul prezintă
semne de otomastoidită complicată, precum edemul
regiunii mastoidiene, stare generală alterată si alterarea
statusului neurologic sau reacţie meningeali. Imagistica
IRM a canalului auditiv intern este de elecţie în excluderea
leziunilor de unghi ponto-cerebelos, precum schwannomul
vestibular. Înainte de orice intervenţie chirurgicală este
necesară efectuarea unei audiograme, dar aceasta nu
reprezintă următorul pas ideal. Pentru mai multe informaţii
legate de răspunsul corect, vezi Capitolul Colesteatomul.
4. Răspuns: D
Copilul examinat prezintă OMS de cel puţin o lună de zile,
fără a avea risc de întârziere în dezvoltare sau deficit de
comunicare. Pentru aproape 90% dintre copii, patologia
are remisie spontană, într-un interval de maximum 3 luni.
Astfel, este recomandată monitorizarea evolutiei clinice în
continuare. Timpanotomia cu sau fără monta;ea tubului de
timpanostomie ar fi de elecţie în cazul asocierii hipoacuziei
ce ar duce la întârzierea dezvoltării normale şi abilităţilor
de comunicare, precum în cazul copiilor cu sindrom Down.
Antibioterapia nu este indicată, întrucât OMS nu are etiologie
bacteriană. Totodată, în acest stadiu al bolii, investigaţiile
imagistice nu sunt recomandate. Pentru mai multe informatii ·
legate de răspunsul corect, vezi Capitolul Otita medie.
5. Răspuns: E
Acest pacient prezintă un caz tipic de angiofibrom juvenil
nazo-faringian ce apare frecvent la băieţii aflaţi la vârsta
adolescenţei. Deşi imagistica joacă un rol important în
diagnosticarea şi în stabilirea planului terapeutic al acestor
pacienţi, endoscopia nazală cu vizualizarea directă a leziunii
este procedura de bază, cu atât mai mult cu cât nu este
iradiantă şi poate fi efectuată cu uşurinţă la patul bolnavului.
Angiografia este destinată timpului preoperator, acest tip
de leziune fiind embolizată anterior intervenţiei chirurgicale.
Biopsia incizională nu este recomandată din cauza riscului
hemoragic înalt. Pentru mai multe informaţii legate de
răspunsul corect, vezi Capitolul Epistaxisul.