LAWRENCE_EDITABIL

51 O Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
4. Un bărbat de 40 ani este trimis de către medicul
de familie la cabinetul tău pentru un consult
de specialitate, în urma decelării la un examen
gastrointestinal a unei proeminenţe la nivelul
peretelui posterior al esofagului superior. Pacientul
relatează un uşor disconfort la înghiţit. Suspectaţi o
anomalie vasculară. Care dintre anomaliile vasculare
de mai jos este cea mai probabilă?
A. Originea separată din aortă a arterei vertebrale
stângi
B. Originea arterei subclaviculare drepte distal de
artera subclaviculară stângă
C. Originea arterei carotide comune stângi din
trunchiul brahiocefalic
D. Originea arterei vertebrale drepte din artera
subclaviculară dreaptă
E. Originea arterei subclaviculare stângi din arcul
aortic
5. Prin inserţia unui cateter arterial pulmonar se poate
măsura debitul cardiac şi se pot aduce o serie de
informaţii hemodinamice importante. Complicaţiile
legate de inserţie pot fi
A. Hemoptizie, pneumotorax şi endocardită
infecţioasă
B. Insuficienţă mitrală acută
C. Pericardită piogenică
O. Insuficienţă respiratorie şi aritmii cardiace
E. Insuficienţă cardiacă congestivă
RĂSPUNSURI ŞI EXPLICAŢII
1. Răspuns: B
Măsurarea PVC-ului (presiunii venoase centrale) nu
este de încredere la pacienţii cu afecţiuni cardiace.
De obicei, pacienţii ce prezintă insuficienţă cardiacă
datorită afecţiunilor cronice (ex. valvulopatii) sau
acute (ex. infarct miocardic acut) prezintă un nivel
crescut al presiunii capilare pulmonare blocate, ca
urmare a insuficienţei de pompă a cordului, cât şi
un debit cardiac scăzut. Totuşi, de cele mai multe
ori, în situaţia unei disfuncţii acute cardiace, este
uitată corelaţia dintre complianţa miocardului,
presiunea pulmonară blocată şi debitul cardiac.
De exemplu, un pacient cu infarct miocardic
acut, cu index cardiac de 1,8 L/min/m 2 şi presiune
capilară pulmonară blocată de 6 mm Hg, este
hipovolemic. La acest pacient este necesară o
presiune de umplere mai mare decât presiunea
pulmonară capilară blocată normală de 12-15
mmHg, pentru a putea întinde suficient fibrele
miocardice în vederea generării unui debit cardiac
corespuzător. Un alt pacient cu infarct miocardic
acut, poate avea un index cardiac de 1,8 Umin/m 2
cu o presiune pulmonară capilară blocată de 25
mmHg. Acest pacient este în edem pulmonar acut
şi beneficiează de reducerea presiunii de umplere
a ventricului stâng, cu îmbunătăţirea perfuziei
coronariene în teritoriile subendocardice. Pentru
mai multe informaţii legate de acest subiect, vedeţi
secţiunea Fiziologie: funcţia cardiacă şi evaluarea
acesteia.
2. Răspuns: D
Acest pacient suferă de o leziune aortică produsă
prin contuzie. Are o ruptură aortică de tip I,
care reprezintă o ruptură intimală. Acest tip de
leziune poate fi tratată conservator prin controlul
presiunii arteriale şi al frecvenţei cardiace, cu
urmărire imagistică. Atât toracotomia de urgenţă
cu repararea deschisă a aortei, cât şi inserţia unui
grefon endovascular nu sunt cele mai bune
opţiuni în cazul de faţă. Pacientul nu prezintă
semne de injurie cardiacă sau pulmonară, motiv
pentru care nu sunt recomandate drenajul
hemitoracelui stâng sau pericardiocenteza. Pentru
mai multe informaţii legate de acest subiect, vezi
secţiunea Contuziile aortei (CA).
3. Răspuns: E
Pacienta suferă de arterită Takayasu. Aceasta este
o boală inflamatorie a aortei ce afectează de obicei
femeile până în 40 de ani. Semnele şi simptomele
ce pot fi asociate cu arterita Takayasu sunt
claudicaţia extremităţilor, puls diminuat la una sau
ambele artere brahiale şi o diferenţă de cel puţin
10 mmHg între presiunile sistolice de la nivelul
braţelor. PCR poate fi crescută atât în arterita
Takayasu (AT) cât şi în arterita cu celule gigante
(ACG). Diferenţa constă în faptul că ACG afectează,
în general, femeile peste 50 de ani. Displazia
fibromusculară poate afecta femeile tinere, însă cu
implicarea arterelor renale şi carotide. Fiind vorba
de o femeie tânără, fără antecedente medicale sau
chirugicale, ateroscleroza este puţin probabil să fie
cauza problemei. Disecţia aortică, de asemenea,
este o variantă de răspuns improbabilă, întrucât
pacienta nu prezintă un istoric specific şi nici factori
de risc pentru disecţie aortică. Pentru mai multe
informaţii legate de acest subiect, vezi capitolul
Aortita.
4. Răspuns: B
Pacientul prezintă originea aberantă a arterei
subclaviculare drepte. În această anomalie
congenitală, artera subclaviculară dreaptă,
aberantă, îşi are originea, de obicei, distal de
artera subclaviculară stângă, şi în traiectul său
spre extremitatea superioară dreaptă, trece prin
partea posterioară a mediastinului. Această arteră
are un traiect posterior faţă de esofag în 80% din
cazuri, fiind o cauză de disfagie, în 15% din cazuri
poate trece între trahee şi esofag, iar în 5% din
cazuri trece anterior de trahee sau de bronhia
primitivă dreaptă. Originea arterei vertebrale
stângi din arcul aortic este un răspuns incorect.
Originea arterei vertebrale stângi se găseşte de
obicei între originile arterei carotide comune
stângi şi arterei subclaviculare stângi. Acest aspect
se întâlneşte la aproximativ 0,5-6% dintre indivizi.
Arcul arterial de tip bovin constă în originea