LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 419
diagnosticate in utero, iar recomandarea este pentru naştere
prin cezariană, întrucât în timpul naşterii pe cale vaginală,
tumorile mari se pot rupe, producând sângerări importante.
Tumori hepatice
Tumorile hepatice reprezintă a treia localizare ca frecvenţă
a tumorilor abdominale la copii, după neuroblastom şi nef
r oblastom, trei sferturi dintre acestea fiind tumori maligne.
Tumori hepatice maligne
Cele mai frecvente tumori hepatice maligne sunt hepatoblastomul
şi carcinomul hepatocelular. Hepatoblastomul este
mai f r ecvent şi apare, de regulă, la copii sub vârsta de 3 ani.
Pacienţii cu tumori hepatice prezintă la examenul clinic o
f01111aţiune tumorală palpabilă şi asociază anorexie, scădere
ponderală şi uneori icter. Paraclinic, aceşti pacienţi prezintă
valori crescute ale a-fetoproteinei. Carcinomul hepatocelular
apare, de regulă, la copilul mai mare, este mai invaziv şi frecvent
multicentric. Excizia chirurgicală reprezintă tratamentul
tumorilor hepatice maligne, iar pentru tumorile iniţi A al nerezecabile
se poate realiza chimioterapie preoperator. ln cazul
pacienţilor cu hepatoblastom nerezecabil, fără metastaze, se
poate opta pentru transplantul hepatic. Rata de supravieţuire
a pacienţilor cu hepatoblastom este de 50%, în timp ce în
cazul pacienţilor cu carcinom hepatocelular supravieţuirea
este mult mai mică.
Tumori hepatice benigne
Hemangiomul hepatic este cea mai frecventă turnară hepatică
benignă întâlnită la copii. Alte leziuni hepatice benigne
pediatrice sunt adenomul şi hiperplazia focală nodulară.
Hemangioamele hepatice au aspectul unor spaţii vasculare
dilatate, pot fi solitare sau multiple şi se pot asocia uneori
şi cu hemangioame cutanate. Dacă au dimensiuni mari, pot
detennina insuficienţă cardiacă şi sechestrare trombocitară.
Hemangioamele asimptomatice se pot remite spontan, în timp
ce hemangioamele simptomatice pot regresa sub tratament
cu propranolol. În cazul eşecului tratamentului conservator,
pacienţii pot beneficia de embolizare sau ligatura atterelor
hepatice sau, în unele cazuri de rezecţie chirurgicală. Administrarea
de diuretice poate fi benefică în tratamentul
insuficienţei cardiace.
Rabdomiosarcomul
Rabdomiosarcomul este cel mai frecvent sarcom la copii,
reprezentând 4% din totalul malignităţi lor pediatrice. Acesta
derivă din celulele mezenchimale primitive şi se poate dezvolta
oriunde la nivelul corpului. Rabdomiosarcomul embrionar
este mai frecvent întâlnit la sugari şi copiii mici şi apare la
nivelul tractului genitourinar, cap, gât şi orbită. Rabdomiosarcomul
alveolar apare la copilul mare, la nivelul trunchiului
şi al extremităţilor. Aceste tumori dete1111ină invazie locală
şi diseminează la distanţă pe cale limfatică şi hematogenă.
Simptomatologia variază în funcţie de localizare, dar de cele
mai multe ori pacienţii sunt asimptomatici. Sunt necesare
investigatii imagistice anterior realizării biopsiei pentru a
ghida exizia ulterioară. În prezent, terapia multimodală
pennite instituirea unui tratament mai puţin radical faţă de
cel practicat în h·ecut. Localizarea anatomică, caracteristicile
histologice şi dimensiunea sunt factori de prognostic, rata de
supravieţuire fiind de 90% în cazul tumorilor de orbită şi de
65% pentru tumorile de la nivelul exh·emităţilor.
TRAUMATOLOGIE
Trauma reprezintă principala cauza de deces în populaţia
pediatrică, numărul de decese produse în utma unei traume
depăşind suma tuturor celorlalte cauze de mo1talitate, asociind
totodată şi cele mai mati costuri de spitalizare. În SUA, în
fiecare an peste 12.000 de copii mor în mma unor traumatisme,
peste 50.000 rămân cu sechele imp01tante şi 9,2 milioane
prezintă leziuni ce necesită evaluare în urgenţă. Costul h·atamentului
pe te1111en lung la un copil cu leziuni provocate în
urma unui traumatism este de peste 77 milioane de dolati, iar
totalul pierdetilor este de peste 12 miliarde de dolari. Există
diferenţe cu privire la cauzele cele mai frecvente de deces
prin h"aumatisme la sugar (sufocare), copiii de 1-4 ani (înec)
şi copiii de peste 5 ani (accidente rutiere). Există diferenţe şi
în ceea ce p1iveşte mottalitea prin traumatisme în funcţie de
rasă şi etnie. S-a estimat faptul că peste 90% dintre leziuni
sunt predictibile şi ar putea fi prevenite, motiv penh1.1 care
termenul de „accident" este in1propriu folosit.
Din 1992, National Center for lnjury Prevention and
Conh·ol a finanţat cercetarea pentru prevenirea leziunilor
şi a dezvoltat strategii pentru controlul daunelor care pot fi
prevenite. Măsurile luate pentru reducerea vătămărilor includ
scăderea temperaturii apei din boiler, adăugarea piedicii
de declanşare a h·ăgaciului pentru a preveni descărcarea
accidentală a pistolului, utilizarea căştilor pentru biciclete
şi a ochelarilor de siguranţă şi construcţia de trotuare pentru
siguranţă pietonului. Tratamentul pe care victimele traumatismelor
îl primesc dete1111ină dacă acestea supravieţuiesc şi
vor avea dizabilităţi pe1manente. Pentru a garanta cel mai bun
rezultat, copiii cu răni grave ar trebui transpo1taţi la cenh·e
specializate în traumatologie. Cea mai eficientă modalitate de
a reduce decesele şi dizabilităţile ce apar în urma traumelor
se face prin prevenire prin educaţie şi legislaţie.
Diferenţele dintre traumatologia
pediatrică şi cea de la adulţi
Multe dintre principiile de bază ale managemului traumei
sunt aceleaşi la copii şi la adulţi, dar există diferenţe importante,
după cum u1111ează:
1. La copii predomină traumatismele cu obiecte contondente,
când există de regulă leziuni multiple, iar amploarea
leziunilor interne nu este întotdeauna evidentă la
evaluarea iniţială.
2. Hipoxia este cea mai frecventă cauză de stop cardiac
la copilul rănit. Asigurarea promptă a căilor aeriene şi
a respiraţiei este esenţială.
3. Hipotensiunea nu este un semn penh·u şoc. Copiii pot
compensa foarte eficient hipovolernia prin creşterea
rezistenţei vasculare periferice şi prin creşterea frecvenţei
cardiace. Hipotensiunea apare după o pierdere de 30-40%
din volumul total de sânge.
4. Copiii sunt mai vulnerabili la leziunile craniene, deoarece
capul are dimensiuni mai mari şi este slab stabilizat.
Spaţiul subarahnoidian este relativ mai mic şi oferă
mai puţină protecţie creierului.
5. Copiii prezintă risc mai mare de hipotermie din cauza
suprafeţei corporale mai mari.
6. Scheletul este destul de flexibil şi transmite mai uşor
fo11ele aplicate. Prin mmare, copiii pot susţine leziuni
interne majore fără fractu1i suprapuse.