LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 6 Terapia intensivă chirurgicală 65
de examinare, evaluarea secvenţială a disfuncţiei de organ
(SOFA), poate fi, de asemenea, utilizat pentm a detemiina
severitatea sepsisului.
Disfuncţia de organ secundară hipoperfuziei sau SIRS este
frecventă în STIC (Figura 6-6). Dacă mai mult de un sistem
este afectat, apare disfuncţia multiplă de organ (MODS).
Insuficienţa unui singur de organ poate fi contorizată şi
cuantificată pe baza unui scor (Tabelul 6-3). Suma tuturor
scorurilor este corelată m01talitatea. S-a constatat o creştere
liniară a mo1talităţii până la peste 80% atunci când există
disfuncţia a 4 organe/sisteme. Disfuncţia de organ afecteză
cel mai des sistemul respirator, fiind um1ată ca frecvenţă de
insuficienţa cardiacă şi de cea renală.
BOLI INFECTIOASE
Sepsisul rămâne o cauză importantă de deces. Teoretic,
toate intervenţiile chirurgicale precum şi accesul intravenos
şi monitorizarea invazivă utilizată în STI adaugă un 1isc
adiţional de infecţie şi sepsis. The Society of Criticai Care
Medicine a revizuit în mod repetat protocoalele de tratament
pentru sepsis, acestea reprezentând o pa1te impo1tantă din
Surviving Sepsis Campaign. Componentele etilice includ:
identificarea rapidă a sepsisului cu scorul SOFA rapid pe
baza alterării stării de conştienţă, a tensiunii aiteriale sistolice
(TAS) <I 00 mmHg şi a frecvenţei respiratorii >22 respiraţii/
min; resuscitare volemică agresivă cu administrare ţintită de
fluide şi vasopresoare pentru menţinerea tensiunii atteriale
medii (TAM) >65 mm Hg; controlul focarului septic; administrarea
rapidă a antibioterapiei ţintite. Lactatul se1ic şi
procalcitonina ghidează durata resuscitării volemice, respectiv
a tratamentului antibiotic.
În TIC, pe1itonita secundară şi terţiară sunt frecvent asociate
cu apendicita, dive1ticulita, dehiscenţa de anastomoză
şi ulcerul perforat. O altă sursă frecventă de sepsis în STIC
este reprezentată de pneumonia asociată ventilaţiei mecanice
(PAV). PAV apare la 9-24% dintre pacienţii cu insuficienţă
respiratorie. Riscul pacienţilor care necesită ventilaţie asistată
de dezvolta PAV creşte cu 3% pe zi. Apariţia pneumoniei
creşte mo1talitatea precum şi perioada de internare în STI. PAV
poate fi prevenită prin manevre simple precum igiena orală
corespunzătoare, menţinerea ridicată a toracelui, precum şi
mobilizarea pacienţilor. O igienă corespunzătoare a mâinilor
personalului medical previne transmiterea contaminării de la
un pacient la altul, precum şi contaminarea circuitului ataşat
ventilatorului. O altă componentă impmtantă este supmtul
nutriţional, întrucât malnutriţia protein-calorică contribuie la
imunodepresia pacientului. Aceste intervenţii au fost combinate
într-un protocol care ajută la prevenirea apariţiei PAV.
Cultura cantitativă din aspiratul bronhoalveolar (ABL)
reprezintă metoda optimă de diagnostic a PAV în STI. Tratamentul
precoce, empiric, cu antibiotice cu spectru larg,
scade mo1talitatea şi morbiditatea. Antibioticele ar trebui
să fie administrate ţintit, în funcţie de antibiograma finală.
Cateterele Uiinare reprezintă, de asemenea, o sursă de
infecţie. Astfel, este nevoie de o reevaluare zilnică a necesitaţii
sondei urinare, în vederea suprimă1ii cât mai rapide a acesteia.
Antibioticele, deşi necesare în TIC, pot altera flora
intestinală, penniţând astfel apariţia infecţiei cu C. difficile.
Diagnosticul pozitiv este stabilit prin identificarea în
scaun a toxinei produsă de C. difficile. Tratamentul constă
în administrarea de metronidazol, oral sau intravenos, sau
de vancomicină per os.
Pacienţii critici, în special cei cu hipotensiune, boală
vasculară periferică, diabet zaharat, pacienţii ventilaţi mecanic
sau cu nutriţie parenterală, prezintă un risc crescut de
colecistită alitiazică, care este cauzată de staza biliară şi de
ischemia peretelui veziculei biliare. Criteriile ecografice de
diagnostic sunt reprezentate de îngroşarea peretelui colecistului,
lichid pericolecistic şi sensibilitate crescută (semnul
lui Murphy). Tratamentul include antibioterapie cu spectru
larg şi montarea unui tub de colecistostomie.
O altă cauză a sepsisului este dată de infecţia asociată
cateterizării vasculare (IACV ). Orice tip de cateter intravascular
supune pacientul unui risc de apariţie a IAC V. Riscul de
sepsis creşte în funcţie de locul de inse11ie (regiunea femurală
având cel mai mare risc), de numărul de I umene, de frecvenţa
utilizării, precum şi de utilizarea nutriţiei parenterale. Necesitatea
utilizării cateterelor vasculare trebuie reevaluată zilnic.
OBIECTIVELE RESUSCITĂRII
Pentru pacienţii cu şoc, terapia trebuie să fie agresivă şi
instituită precoce (pentru discuţiile suplimentare, vezi
Capitolul 5). Ulterior, tratamentul trebuie să fie titrat în
funcţie de monitorizarea parametrilor hemodinamici şi de
dovada menţinerii adecvate a perfuziei organelor periferice
După ce pacientul este reechilibrat volemic, următorul
pas este menţinerea unui debit cardiac adecvat. Ecocardiografia
este utilă în estimarea debitului cardiac.
Valorile deficitului de baze sau nivelul lactatului seric,
pot reflecta activitatea metabolismului anaerob. Deficitul
de baze poate fi întâlnit şi în acidoza metabolică cu alte
etiologii, precum intoxicaţia etanolică, hipercloremia sau
tulburări acido-bazice preexistente. Lactatul seric poate fi
crescut în sepsis, chiar şi atunci când transportul de oxigen
este normal, din cauza inhibării piruvat dehidrogenazei,
hipoxiei citopatice, creşterii eliberării alaninei din muşchi
şi scăderii clearance-ului hepatic.
PREVENIREA COMPLICATIILOR ÎN TIC
Există şi alte complicaţii care contribuie la creşterea morbidităţii
şi a mortalităţii. Tromboza venoasă profundă (TVP), cu sau
fără EP asociată şi ulceml de stress sunt cele mai frecvente
astfel de complicaţii. Măsurile profilactice sunt instituite
pentru a reduce incidenţa apariţiei acestor complicaţii.
Tromboza venoasă profundă
TVP, frecventă la nivelul pelvisului sau venelor mari ale
membrelor inferioare, apare la 20-70% dintre pacienţii
spitalizaţi. Profilaxia TVP include mobilizarea precoce,
ciorapi compresivi, utilizarea dispozitivelor compresive şi
administrarea unor doze mici de heparină (nefracţionată sau
cu greutate moleculară mică). Tratamentul iniţial al TVP
impune anticoaglare terapeutică.
Ulcerul de stres
Ulcerul de stres a fost descoperit iniţial la pacienţii arşi
(ulcerul Curling) şi la pacienţii cu TCC (ulcerul Cushing) şi
apare la 3-6% dintre pacienţi. Pacienţii ventilaţi mecanic,