LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 433
vase limfatice sau structuri nervoase. Grefele de piele sunt
împărţite în funcţie de grosime şi de provenienţă.
Clasificarea grefelor în funcţie de provenienţă
Grefa autologă este o grefă de piele recoltată de la un individ şi
transplantată la acelaşi individ, într-o altă zonă. Compatibilitatea
imunologică este asigmată complet şi grefa va fi considerată
pe1manentă. Allogrefele (homogrefele) sunt grefe de piele
recoltate de la un individ (de obicei un cadav111) şi transplantate
la un alt individ din aceeaşi specie. Aceste grefe sunt utilizate
pentru acoperirea temporară a defectelor. De regulă, în cele
din urmă, grefa este respinsă, cu excepţia transplantului între
gemeni homozigoţi sau a pacienţilor cu imunosupresie pennanentă.
Al treilea tip de grefă este xenogrefa (heterogrefa), un
tip de grefă ce este recoltată de la un donator dintr-o anumită
specie şi transplantată la un receptor din altă specie. Acest tip
de grefă este utilizat adesea în practica medicală, folosindu-se
piele porcină pent111 acoperirea temporară a defectelor mari
de tegument şi ţesuturi moi.
Recent au fost dezvoltate dife1ite tipwi de substituenţi dennici
ce au fost utilizaţi pe scară largă pentru pansamentul plăgilor şi
reconst111ctie de tesuturi moi. Un exemplu de substituent de1mic
este matriea aclulară dennică (MAO), diferită de allogrefele
şi xenogrefele clasice, prin existenţa doar a componentelor
extracelulare ale matricei dennice, dennul donatornlui fiind
lipsit de celule prop,ii. Allodem1 (LifeCell, Branchburg, NJ) este
un tip de MAD ce conţine de1111 recoltat de la cadavrn uman.
Aşadar, Allodenn promovează revascularizaţia şi regenerarea
de1mală. IJ1iţial, a fost utilizat în reconst111cţiile post-arsură,
dar în prezent este folosit şi în reconstn.1ca defectelor mari de
ţesut moale, precum acoperirea defectelor de la nivel toracic şi
abdmninal. Alte produse allogenice MAD disponibile pe piaţă
sunt DemaMatrix (MTF Edison, NJ), FlexHD (MTF, Edison,
NJ), GraftJacket (W1ight Medical Technology, Arlington, TN),
DennACELL (Arthex, Naples, FL), Repriza (Specialty Surgical
Products, Victor, MT), De1maSpan (Biomet, Warsaw, IN) şi
AlloMax (CR Bard, Wmwick, RI). în mod contrar, MAD-ul
xenogen este de migine porcină sau bovină, producţia lor
necesitând procesare suplimentară penllu a reduce imunogenicitatea.
Există nwneroase exemple de MAD xenogenic: Surgisis
Biodesign (Cook Surgical, Bloomington, IN), Oasis (Cook
Biotech, Lafayette, IN), Tutopatch (RT! Biologics, Alachua,
FL) şi Strattice (LifeCell, Branchburg, NJ). Unii substituen
ai pielii sunt disponibili inn·-o fonnă bisll-atificată, în care unul
dinn·e s11·atu1i asi gu ră regenerarea epidennului, celălalt sn·at
funcţionând ca dem1. De exemplu, Integra (Integra LifeSciences,
Plainsboro, NJ), utilizată pe scară largă pennu numeroase
tipwi de plăgi, este compusă dinn·-un sll-at poros de colagen
bovin şi o man·ice de glicozaminoglicani (GAG) ataşată la o
membrană de silicon. Colagenul - man·icea GAG au rolul de
a înlocui de1mul, iar siliconul acţionează ca o barieră împotriva
deshidrată1ii ţesutului. Spre deosebire de substituenţii dennali
acelulari, matricea celulară de1mală conţine fibroblaşti vii.
Apligraf(Organogenesis, Canton, MA) este un tip de mattice
celulară de1rnală care a fost inial aprobată de Food and D111g
Administt-ation (FDA) penim tt·atarea ulcerelor vmicoase care
nu au putut fi vindecate p1in metode convenţionale. Aceasta
a fost creată din culturi de fibroblaşti cu migine în prepuţul
prelevat de la nou-născut şi o mattice de colagen de tip l bovin.
Substituenţii de piele au un rol impmiant în acoperirea plăgilor
în stadiile initiale, însă stabilitatea pe te1men lw1g a acestora
este infe1ioară celei caracteristice autogrefelor.
Clasificare în funcţie de grosime
Grefa de piele despicată este alcatuită din epide1111 şi o
po11iune din derm (Figura 24-7). Grefa include un număr
variabil de anexe dermice, în funţie de grosimea dermului
recoltat. Succesul grefei de piele creşte cu cât grefa este
mai subţire, întrucât este nevoie de mai puţină neoformare
vasculară pentru a-i menţine viabilitatea. Grefele mai subţiri
pot fi, de asemenea, expandate mai mult faţă de cele mai
groase. Acestea sunt folosite în zone cu pierdere tegumentară
mare (Figura 24-8), pe zone de granulaţie şi în zone de
vascularizare marginală sau potenţială contaminare. Aceste
grefe sunt recoltate cu un de1111atom electric sau manual. Zona
donatoare, care reprezintă o pierdere parţială de grosime a
pielii, se va vindeca prin reepitelizare secundară din marginile
plăgii şi din anexele reziduale în dermul profund de la baza
plăgii. Zona donatoare necesită îngrijire continuă pentru a
preveni infecţiile secundare care pot determina pierderea
totală a grosimii pielii. Această îngrijire constă în menţinerea
hidratată a zonei donatoare, în acelaşi timp cu minimizarea
contaminării şi a presiunii. Grefele de piele despicată sunt,
de obicei, recoltate de la nivelul feselor sau a porţiunilor
superioare ale coapselor datorită suprafeţei mari de ţesut
disponibil şi a localizării relativ ascunse a zonei donatoare.
Grefele de piele despicată au, în plus, beneficiul de a putea
fi expandate cu un anumit dispozitiv, în diferite raporturi
(ex. 2: 1, 3: 1, 4: 1 ). Acest lucru facilitează manipularea grefei
expandate pentt·u a putea acoperi o suprafaţa cât mai întinsă.
Grefa de piele toată grosimea este fonnată din epidenn
şi toată grosimea dennului (Figura 24-7). Spre deosebire de
o grefă de piele despicată, aceasta asigură o acopetire mai
stabilă, aspectul său este mai natural şi conţine un număr
crescut de anexe din derm. Totuşi, din cauza grosimii crescute
si a ritmului mai lent de vascularizare, riscul de a nu se
integ;·a este mai mare decât pentru o grefa de piele despicată.
Grosimea grefei variază în funcţie de grosimea de1mului
din zona donatoare aleasă. O grefă de piele toată grosimea
subţire poate fi recoltată de la nivelul pleoapelor sau din
zona rett·oaw·iculară. Grefele mai groase pot fi recoltate din
zona cervicală sau inghinală. Grefele de piele toată grosimea
sunt folosite, de obicei, la nivelul feţei, datorită pott·ivirii mai
bune a culorii, la nivelul degetelor, pentru a evita contractura
miiculară, sau în orice altă regiune unde se doreşte folosirea
unei grefe mai groase de piele sau mai puţină contractură
secundară. Deoarece zona donatoare va prezenta un defect în
toată grosimea, acesta, fie se va sutura primar, fie se va aplica
o grefă de piele despicată. Acest factor limitează dimensiunea
unei grefe de piele toată grosimea. Aceste grefe se recoltează,
de obicei, de la nivel inghinal, retroauricular, pleoapa superioară,
zona supraclaviculară sau scalp. Ultimele pat111 zone
donatoare sunt utilizate în reconstrucţiile de la nivelul capului
şi gâtului, datorită potrivirii de culoare, însă poate fi recoltată
doar o cantitate limitată de piele (Figura 24-9).
În momentul recoltării unei grefe, aceasta se contt·actă
imediat după ce este eliberată de ţesuturile adiacente.
Această contractură primară a grefei de piele este asociată
cu numărul fibrelor de elastină din grefă. Aşadar, cu cât
este mai groasă grefa (datorită numărului mare de fibre de
elastină conţinute), cu atât mai mult se va contracta iniţial.
Contractura secundară are loc în timpul fazei de vindecare
(Figura 24-9). Pe măsură ce se produce vindecarea,
grefa se contractă reducându-şi suprafaţa. Cu cât este mai
groasă grefa, cu atât mai puţină contractură secundară va