LAWRENCE_EDITABIL

600 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
degete simultan şi articulaţia pumnului sau zona metacarpiană
a mâinii. La copii, amputaţiile la orice nivel au o
şansă mare de reimplantare cu succes. Contraindicaţiile
reimplantării includ amputaţia prin strivire sau avulsie;
părţi ale corpului care au fost amputate la mai multe nivele;
amputaţii individuale de deget (altele decât policele),
în special cele situate proxima! de falanga mijlocie; şi
amputaţia la pacienţii vârstnici care au comorbidităţi sau
tulburări mentale.
Un segment amputat rămâne viabil pentru aproximativ 6
ore în condiţii de ischemie caldă (la 36 ° ). Scăderea temperaturii
reduce metabolismul tisular şi creşte durata viabilităţii.
Ţesuturile amputate tolerează până la 16 ore de ischemie
rece ( I 0 ° ). Astfel, pregătirea păqii amputate pentru transport
trebuie să includă decontaminarea ţesuturilor superficiale,
pansamentul umed şi plasarea segmentului într-un sac de
plastic etanş, imersat în apă cu gheaţa. Gheaţa uscată niciodată
nu este utilizată deoarece produce degerături şi leziuni
tisulare suplimentare.
Dintre reimplantătile digitale, 85% rămân viabile. Mişcările
articulare păstreză cam 50% din funcţia normală şi
disctiminarea senzitivă a 2 puncte este protectivă (>IO mm)
la jumătate dintre adulţi şi aproape nonnală (>5 111111) la copii.
Toate degetele devin intolerante la frig timp de cel puţin 2 ani
şi 80% dintre epifize continuă să crească după reimplantare.
Figura 28-21. A. Radiografie de bazin din incidenţă antero-posterioară
(AP) ce evidenţiază diastaza simfizei pubiene. Cistografia
retrogradă evidenţiază compresia vezicii urinare de către un hematom
pelvin de dimensiuni mari. Acest tip de leziune pelvină poate
produce o hemoragie internă masivă. B. Radiografie de bazin din
incidenţă AP după fixare internă cu placă şi şuruburi. Reducerea
f r acturii scade volumul pelvisului care stabilizează, dar şi facilitează
tamponamentul suprafeţelor de f r actură hemoragice. (Din Lawrence
PF. Essentials of Surgical Specia/ties. Ediţia a 3-a, Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
de bazin deschise sunt tratate prin colostomie, pentru a preveni
contaminarea cu materii fecale a focarnlui de fractură.
AMPUTAŢIA TRAUMATICĂ ŞI REIMPLANTAREA
Datorită progresului tehnicilor de microchirurgie, degetele
şi membrele complet amputate pot fi reimplantate. Reimplantarea
membrelor are cele mai mari şanse de succes
dacă regiunea amputată este curată şi cu detritusuri tisulare
minime. Copiii suportă mai bine regenerarea nervoasă
decât adulţii şi sunt candidaţii ideali pentru reimplantare.
O regulă generală se aplică la reimplantare: întrucât ţesutul
muscular este sensibil la ischemie, cu cât masa musculară
ataşată păt1ii amputate este mai mare, cu atât prognosticul
funcţional după reimplantare este mai rezervat.
Nivelurile de amputaţie cele mai favorabile pentru
efectuarea reimplantării la adult sunt policele, mai multe
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Muşchii sunt înconjuraţi de o fascie relativ rigidă, compusă
din fibre de colagen. Aceste învelişuri fibroase separă muşchii
în compartimente anatomice distince (Figura 28-22).
Hemoragiile şi edemul din interiorul acestor membrane
produc creşterea presiunii în compaitimentele fasciate. În
aceste circumstanţe, fluxul capilar către muşchi şi nervi este
redus, cu apariţia acidozei locale, a leziunilor celulare şi a
edemului suplimentar. Presiunea din compartiment poate creşte
atât de mult, încât induce necroză musculară şi nervoasă.
Ţesutul muscular necrozat, fibrozat va produce contractură
articulară, iar funcţia membrului va fi sever afectată.
Sindromul de compartiment poate fi consecinţa fracturilor,
a contuziilor musculare severe, a sindromului de strivire şi a
leziunilor vasculare ocluzive acute mmate de revascularizare.
Acestea pot fi agravate de imobilizarea gipsată. Fracturi le
care produc cel mai des sindrom de compattiment sunt cele
supracondilare distale de humerus (vezi Figura 28-16),
fracturi ale ambelor oase ale antebraţului (radius şi ulnă) şi
cele din treimea proximală a tibiei.
Semnele clasice ale sindromului de compattiment produs
prin ischemie tisulară sunt descrise de cei patru P: durere
(pain), parestezie, paralizie şi paloare. Durerea este este semnul
clinic cel mai util. Aceasta este intensă şi disproporţionată
faţă de amploarea leziunii. În plus, durerea este intensificată
de întinderea pasivă a muşchilor din compattimentul afectat.
Dacă aceste semne şi simptome apar în prezenţa unei leziuni
cu risc înalt, trebuie efectuat un consult 01topedic urgent, în
vederea practicării unei eventuale fasciotomii. Este impo1tant
de avut în vedere că sindromul de compaitiment apare şi în
situaţia unui puls şi a unei sensibilităţi nonnale. De obicei,
presiunea a1terială sistolică este mult mai mare decât cea de
30 nm1 Hg din compattimentul interstiţial, valoare la care
debutează mionecroze.