LAWRENCE_EDITABIL

264 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
anterior, oferă definiţii pentru diferitele grade de severitate
a pancreatitei acute şi, de asemenea, pentru complicaţiile
acesteia (vezi Tabelul 17-1 ). Sistemele de apreciere a severităţii
pancreatitei la momentul prezentării sunt utilizate
pentru a anticipa riscul de complicaţii ulterioare. Ranson
a dezvoltat unul dintre primele sisteme de clasificare
clinică în pancreatita acută, care se bazează pe variabile
clinice şi de laborator uşor măsurabile (criterii Ranson) în
momentul prezentării unui pacient în spital (Tabelul 17-
4). Cinci variabile sunt măsurate la internare şi alte şase
variabile suplimentare în următoarele 48 de ore. Prezenţa
a trei sau mai multe criterii indică o pancreatită severă
şi este asociată cu o incidenţă crescută a complicaţiilor
locale şi sistemice. Din punct de vedere clinic, acest fapt
este deosebit de util, întrucât identifică acei pacienţi care
necesită resuscitare agresivă, îngrijire şi monitorizare la
internare. Trebuie subliniat faptul că nici amilaza, nici lipaza
serică nu sunt incluse în criteriile Ranson şi, prin urmare,
nu reflectă gravitatea pancreatitei sau probabilitatea de a
dezvolta complicaţii; acestea reprezintă doar markeri ai
distrugerii celulelor acinare.
În cele din urmă, examinarea CT aduce, de asemenea,
informaţii legate de prognostic. Balthazar şi colaboratorii
au dezvoltat un sistem de clasificare pe baza constatărilor
CT, observate în Tabelul 17-5. Severitatea episodului a fost
direct corelată cu dezvoltarea colecţiilor lichidiene pancreatice.
Este important să înţelegem că pancreatita acută nu
este o boală statică, astfel încât, o singură examinare CT
la un moment oarecare, ar putea să nu reflecte cu adevărat
gravitatea bolii la un alt moment. Cu alte cuvinte, deşi
cazurile tipice evoluează cu o remisie rapidă a semnelor
TABELUL 17-4. Criteriile Ranson - factorii
prognostici pentru complicaţii majore sau deces
La internare
Non-biliară
Biliară
Vârstă >55 >70
Număr de leucocite >16 >18
Glicemie > 200 mg/100 ml > 220 mg/100 ml
LDH >350 >400
SGOT(AST) >250 >250
În primele 48 ore
Scădere hematocrit >10% >10%
Creştere BUN >5 mg/dl >2 mg/dl
Calciu <8mg/dl <8mg/dl
PO 2 arterial
<60mm Hg
Deficit de baze >4 mEq/l >5 mEq/l
Sechestrare de fluide
>6l
>4l
AST, asparcar aminotransferoză; BUN, uree serică; LOH, lactat dehidrogenază;
SGOT, cransaminoza gluromoxaloocetică serică.
TABELUL 17-5. Stadializare CT în pancreatita
acută
Grad
A
B
C
D
E
AspectCT
Pancreas normal
Creştere în dimensiuni a pancreasului
Inflamaţie a pancreasului şi/sau a grăsimii
peri pancreatice
Colecţie fluidă peripancreatică unică
Două sau mai multe colecţii fluide şi/sau aer
retroperitoneal
CT, tomografie computerizată.
şi simptomelor şi cu îmbunătăţirea constantelor biologice,
există pacienţi a căror pancreatită se va agrava în evoluţie
din cauza unui răspuns inflamator sistemic exagerat. Aceşti
pacienţi nu prezintă nicio ameliorare sau starea lor continuă
chiar să se deterioreze, astfel încât explorările CT seriate
sunt necesare pentru monitorizarea apariţiei eventualelor
complicaţii corectabile chirurgical.
Tratament
Medical
Tratamentul medical în pancreatita acută poate fi împărţit
în tratament general supo11iv şi tratamentul specific al
inflamaţiei pancreatice sau al complicaţiilor. Reducerea
secreţiei pancreatice se realizează prin repaus alimentar
până când durerea şi sensibilitatea abdominală dispar, iar
nivelul amilazelor serice şi numărul de leucocite revin la
normal. Un nivel al amilazelor care creşte sau se menţine
ridicat indică o continuare a distrucţiei acinare din cauza
scugerii continue, de obicei secundare obstrucţiei ductale.
In episoadele severe de pancreatită (scor Ranson >2),
este imp011ant să se menţină o perfuzie tisulară adecvată prin
monitorizarea parametrilor hemodinamici şi menţinerea unui
volum intravascular adecvat. Sechestrări masive lichidiene
pot avea loc în retroperitoneu din cauza procesului inflamator
peripancreatic, asemănător celui produs în arsurile de
gradul lII. În cazurile severe, poate fi necesară resuscitarea
cu câţiva litri de soluţie izotonă. Gestionarea fluidelor poate
fi realizată prin montarea unui cateter vezical, a unei linii
centrale venoase şi monitorizată printr-o ecocardiogramă
pentru a evalua diametrul venei cave inferioare şi umplerea
atrială. Nivelul de glucoză sanguină şi de electroliţi necesită
o monitorizare atentă.
Funcţia respiratorie este monitorizată cu atenţie cu
ajutorul pulsoximetrului, deoarece efuziunile pleurale,
atelectaziile, ARDS datorat SIRS, ascensionarea diafragmului
şi supraîncărcarea cu lichide pot afecta oxigenarea.
Uneori sunt necesare inn1barea şi suportul ventilator agresiv.
Toate încercările medicamentoase de reducere a secreţiei
pancreatice, incluzând anticolinergicele, analogii de
somatostatină, inhibitorii cascadei inflamatorii, inhibitorii
enzimatici specifici (ex. aprotinina - inhibitor de enzimă
proteolitică) şi antiacidele, nu au demonstrat niciun beneficiu
semnificativ. Aspiraţia nazogastrică este indicată
clinic doar la pacienţii cu greţuri, vărsături sau distensie