LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 21 Transplantul 353
de pe celula T şi a fost utilizat pentru terapia de inducţie
profilactică, precum şi pentru tratamentul rejetului celular
acut. Nu mai este disponibil în SUA. Preparatele umanizate
anti-TAC (anti-CD25) de anticorpi monoclonali, daclizumab
(Zenapax) şi basiliximab (Simulect), blochează receptorul
IL-2, prevenind astfel stimularea celulelor T. Acestea sunt
utilizate atât în terapiile de inducţie, cât şi în cele de întreţinere.
Alemtuzumab (Campath- lH), un anticorp monoclonal
anti-CD52 umanizat care induce depleţia limfocitelor T
şi B, a celulelor natural killer şi a anumitor monocite şi
macrofage, a fost utilizat în transplantul renal, cu rezultate
bune. Belatacept (Nulojix) este o proteină de fuziune care
blochează semnalele costimulatoare mediate de CD28 şi
este utilizată în terapia de întreţinere. Rituximab (Rituxan)
determină liza limfocitelor B care exprimă CD20. Este utilizat
pentru a trata rejetul acut mediat de anticorpi în combinaţie
cu alte medicamente şi adesea cu plasmafereză. Succesul
unei grefe depinde de gradul de asemănare genetică dintre
donator şi primitor, de leziunea de ischemie-reperfuzie
indusă de depozitarea la rece şi de eficacitatea mijloacelor
imunosupresoare utilizate pentru a modifica răspunsul gazdei.
BOALA RENALĂ ÎN STADIUL FINAL
SITRANSPLANT ULRENAL
Dializa
Tratamentul insuficienţei renale în stadiul final implică
adesea hemodializă pe termen lung sau dializă peritoneală
pentru menţinerea vieţii. Din cauza disponibilităţii dializei de
întreţinere, transplantul de rinichi este de obicei o procedură
fără caracter de urgenţă care permite tiparea ţesuturilor şi
compatibilizarea acestora, supravieţuirea pe termen lung fără
transplant şi supravieţiurea după rejetul grefei. Principiul
dializei este simplu: pe o parte a membranei semipermeabile
este fluidul extracelular al pacientului; de cealaltă parte a
membranei este materialul care urmează să fie eliminat din
organism. Produşii metabolismului nonnal care nu sunt
excretaţi de rinichiul insuficient funcţional se acumulează
în lichidul extracelular, trec prin membrana semipermeabilă
până la soluţia de dializă şi sunt eliminaţi. Hemodializa necesită
cone<;_tarea spaţiul vascular al pacientului cu o maşină
de dializă. In situaţii acute, canule mari sunt introduse în
circulaţia venoasă prin abordul venei femurale, jugulare
sau subclaviculare. Pentru hemodializa pe termen lung,
accesul pe1manent la circulaţie se realizează prin crearea
unei fistule atteriovenoase autologe, conectând o aiteră
la o venă într-un zonă uşor accesibilă şi reutilizabilă (ex.
attera brahială şi vena cefalică imediat superior de regiunea
antero-medială a cotului). O grefă a1tificială poate fi plasată
printr-un tunel subcutanat, cu un capăt suturat la o aiteră şi
celălalt la o venă asigurând un şunt cu calibrul suficient de
mare pentru hemodializă.
În dializa peritoneală, accesul la membrana peritoneală
necesită un cateter transabdominal, care este utilizat pentrn
introducerea şi drenarea lichidului de dializă folosind
peritoneul ca membrană de dializă.
La pacienţii dia lizaţi care aşteaptă un transplant de 2 ani,
riscul de a-şi pierde noii rinichi este de trei ori mai mare faţă
de riscul celor care aşteaptă <6 luni. Cei care au beneficiat
de dializă pentru o perioadă foarte lungă sunt deseori mai
bolnavi la momentul transplantului şi astfel nu vor evolua
la fel de bine ca cei care sunt pe dializă de o perioadă scmtă
de timp. Există o mortalitate de 22% în primul an de dializă
şi de 60% la 5 ani. Pentru pacienţii aflaţi în dializă, cu cât
aşteptarea este mai lungă, cu atât vor dezvolta mai multe
complicaţii. Pentru majoritatea pacienţilor, singura variantă
pentru un transplant preventiv (transplantul înainte de iniţierea
dializei) presupune identificarea unui donator viu care
este dispus şi capabil să doneze un rinichi. Sunt mai mult
de 95.000 de persoane care aşteaptă un transplant renal.
În 2018, au fost 14.038 transplanturi renale de la donatori
decedaţi şi 5.812 transplanturi renale de la donatori vii.
Majoritatea pacienţilor care beneficiază de transplant renal
de la un donator decedat aşteaptă 3-7 ani pentru transplant,
în funcţie de locaţia lor.
Transplantul renal este asociat cu o îmbunătăţire semnificativă
a supravieţuirii în comparaţie cu hemodializa
la pacienţi cu boală renală în stadiu final. Deşi există o
subiectivitate semnificativă de selecţie, această îmbunătăţire
a supravieţuirii este probabil rezultatul unei incidenţe reduse
a complicaţiilor cardiovasculare după transplant renal în
comparaţie cu cei care continuă dializa.
Indicaţii pentru transplant
Transplantul renal este considerat de majoritatea medicilor
tratamentul preferat pentru insuficienţă renală cronică.
Transplantul renal este salvator şi este mai rentabil decât
alte modalităţi de substituţie renală. Confonn UNOS, rata de
supravieţuire a grefei la I an pentru un transplant renal de la
donator viu este de 97,5%, iar pentru un transplant de la donator
decedat este de 93,2%. Mmtalitatea primitorului în primul an
este <5%. Scăderea numărului de donatori este principalul
obstacol pentru realizarea de rutină a transplantului renal. Un
pacient care se află în stadiul final al disfuncţiei renale de orice
etiologie poate fi un candidat pentru transplant, indiferent de
tipul sau durata supo1tului de dializă necesar. Intervalul de
vârstă acceptabil pentru prin1itorii transplantului renal este
1-70 de ani, deşi atât sugaiii cât şi pacienţii care au vârste mai
mari de 70 de ani pot fi transplantaţi cu succes. Pacientul ar
trebui să nu prezinte focare de infecţii şi să nu aibă leziuni
neoplazice de cel puţin 5 ani. Pacienţii cu neoplazii localizate
sau in stadii precoce pot fi supuşi transplantului după excizia
în totalitate a leziunii sau după o pe1ioadă de aşteptare de 2
ai1i. Alte boli cronice ar trebui să fie minore, autolimitate sau
sub control ( ex. un pacient cu boală coronaiiană cunoscută
trebuie tratat optin1 şi să prezinte stabilitate cardiovasculară
înainte de a fi transplantat renal).
Consideraţii chirurgicale
Grefa renală este de obicei transplantată heterotopic în fosa
iliacă, extraperitoneal (Figura 21-2). În cele mai multe cazuri,
rinichii nativi sunt lăsaţi intacţi. Fosa iliacă dreaptă este în
general preferată, deoarece vasele iliace externe sunt situate
mai superficial pe această paite. in teorie, grefa renală poate să
fie transplantată în orice locaţie care prezintă o a1teră adecvată,
o venă şi respectiv, un duct sau un rezervor urinar. Altera
renală şi vena renală sunt anastomozate la a1tera, respectiv
la vena iliacă comună sau externă. Ureterul este ataşat la
vezica urinară sau la ductul urinar. Mulţi chirurgi folosesc a
stent intern temporar pentru ureteroneocistostomie pentru a
reduce riscul de fistulă sau stenoză a ureterului cauzate de
edem. Vezica este decomprimată cu un cateter urinar penau