LAWRENCE_EDITABIL

668 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ale corpului spongios, distal de meatul uretral, formează
o coardă fibroasă (,,chordee"), responsabilă de încurbarea
ventrală penisului. Când această coardă fibroasă se rezecă, în
cursul curei chirurgicale a hipospadiasului, de obicei meatul
uretral hipospad se retractă şi mai mult proxima!, mărind
distanţa faţă de poziţia sa normală de la vârful glandului.
La pacienţii cu hipospadias perineal, scrotul este bifid (asemănător
labiilor mari), testiculele sunt frecvent necoborâte,
iar penisul este mic (asemănător cu un clitoris hipe1trofiat),
aprecierea clinică a sexului la naştere fiind dificilă.
Există două obiective ale tratamentului hipospadiasului.
P1imul constă în corecţia curburii peniene, de obicei realizată
prin excizia benzilor fibroase fie prin mobilizarea prin disecţie
a tegumentului penian de pe corpii cavernoşi, fie prin plasarea
de suturi de plicaturare pe faţa dorsală a corpilor cavernoşi.
Al doilea obiectiv constă în crearea unei neo-uretre, pentru
a putea completa absenţa uretrei între meatul hipospad şi
vârful glandului. Există multiple tehnici pentru tratamentul
chirurgical al hipospadiasului, precum incizia uretrală dorsală
cu tubularizare uretrală ventrală (tehnica Snodgrass), tehnici ce
utilizează lambou tegumentar penian, iar, în cazuri complexe
sau în reinte1venţii, se pot folosi grefon de mucoasă bucală sau
grefe tegumentare de piele liberă despicată. Pentru a minimiza
impactul psihologic al chirurgiei genitale asupra copilului, se
recomandă ca inte1venţia pentrn corectarea hipospadiasului
să se realizeze înaintea vârstei de I an.
Afecţiunile infecţioase
Uretritele gonococice
Gonoreea este produsă de Neisseria gonorrhoeae, diplococ
anaerob Gram-negativ, ce se transmite p1in contact sexual.
După o incubaţie de 2-14 zile, cei mai mulţi bărbaţi prezintă
o secreţie uretrală galben-verzuie, cauzată de LU-etrita
anterioară. Alte simptome pot fi disuria, pruritul uretral şi
polachiuria. Aproximativ 25% dintre bărbaţii infectaţi rămân
asimptomatici şi reprezintă sursa de infecţie. Diagnosticul
se stabileşte prin examen bacteriologic al secreţiei uretrale
(recoltată din uretră cu tampon uretral) şi culturi pe mediu
Thayer-Mattin. Dacă din ananmeză rezultă existenţa contactului
sexual oral sau anal, se recomandă recoltarea de
material pentru cultură din faringe, respectiv din rect. Dacă
se ridică suspiciunea de uretrită gonococică, pacientul şi
pa1tenerii sexuali se tratează înainte de obţinerea rezultatului
bacteriologic. Ceftriaxona 250 mg administrată intramuscular
în doză unică este considerată tratamentul de elecţie.
Uretritele non-gonococice
Uretrita non-gonococică se caracterizează prin disurie, polachirnie,
prurit uretral şi secreţie uretrală clară sau cu aspect
mucoid. C. trachomatis este cel mai f r ecvent agent patogen
implicat. Perioada de incubaţie este de 1-3 săptămâni. Diagnosticul
de uretrită non-gonococică se face pe baza culturilor
efectuate din secreţia uretrală (recoltată cu tampon uretral),
nu din exudat. C. trachomatis şi Ureaplasma urealyticum
sunt sensibile la doxiciclină; se administrează I 00 mg oral,
de două ori pe zi, timp de 7 zile. S-a demonsh·at recent că
o doză unică de azitromicină (I g, oral) este echivalentă ca
eficacitate cu un tratament de 7 zile cu doxiciclină, motiv
pentru care, în prezent, tratamentul cu azitromicină este
considerat h·atamentul de elecţie. În practica clinică, pacienţii
la care există suspiciunea de boală cu transmitere sexuală cu
gonococ sau chlamydia sunt diagnosticaţi utilizând medii
de cultură pentru ambii agenţi patogeni, iar ca tratament se
asociază ceftriaxona şi azitromicina.
TESTICULElE, INFERTILITATEA
MASCULINA SI DISFUNCTIA ERECTILA
Testiculele
Embriologie şi anatomie
Testiculele se dezvoltă embriologic dintr-o bandă lungă de
mezoderm, localizată pe peretele abdominal posterior (retroperitoneu),
numită creastă genitală. În luna a 7-a de viaţă
intrauterină, testiculul se află la nivelul orificiului inghinal
intern. Gubernaculum testis este o sh·uctură conjunctivă neelastică,
ce asigură conectarea polului inferior al testiculului
la eminenţa genitală, asigurând direcţionarea testiculului
prin canalul inghinal către scrot, pe parcursul celei de-a 8-a
luni de viaţă inh·auterină. Pe măsură ce coboară, testiculul
devine acoperit de o serie de învelişuri (Figura 29-35).
Peritoneul înconjoară cele 4/5 anterioare ale testiculului,
devenind tunica vaginală a testiculului. Porţiunea superioară
a acestuia, tubulară, reprezintă procesul vaginal, care, în scu1t
timp, se va oblitera. Fascia oblicului intern se transformă în
fibrele cremasterice ( cu rol suspensor), cu rol tennoreglator,
ascensionând testiculul în condiţii de expunere la frig.
Vascularizaţia arterială a testiculului este asigurată,
în principal, de artera spe1matică internă, cu origine la
nivelul aortei abdominale, sub emergenţa arterelor renale.
------------P ie le --- -------- -
---+----+----\c---- Dartos --------
/A,-----t---r--,<---\,-------Fascia
spermatică externă
l¾-----\\!.Y-----------,-\--- Muşchiul cremaster
''r'l'c\------r----r'-----\---Fascia
spermatică internă
Tunica albuginee
'ffr-h ,<..... -==:::+-Foiţa parietală a
vaginalei testiculare
-,-J';lfflrt--'rl---1--r--Foiţa viscerală a
vaginalei testiculare
B
Figura 29-35. A şi B, Învelişurile testiculului.
(Din Lawrence PF. Essentials
of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.)