LAWRENCE_EDITABIL

Intestinul subţire şi apendicele
John D. Mellinger, Demetri J. Merianos, Megan M. Rapp şi Tyr O. Wilbanks
Bolile intestinului subţire şi ale apendicelui sunt printre
cele mai frecvente urge·nţe chirurgicale. Apendicita acută,
ocluzia intestinului subţire (OIS), ileusul paralitic şi boala
Croim sunt, în mod particular, probleme frecvent întâlnite
la pacienţii cu acuze abdominale. În condiţii normale,
intestinul subţire este un organ uimitor de prolific în ceea
ce priveşte fiziologia sa, având funcţii digestive, nutriţionale,
imunologice şi endocrine. Alterarea acestor funcţii
prin boală şi intervenţii iatrogene poate avea implicaţii
importante în managementul pacientului.
BOLILE INTESTINULUI SUBTIRE
Ocluzia intestinului subţire
Cea mai frecventă indicaţie de intervenţie chirurgicală
la nivelul intestinului subţire este reprezentată de OIS.
Obstrucţia blochează lumenul intestinului subţire, ceea
ce produce staza conţinutului intestinal, cu distensie
abdominală, greaţă şi vărsături. OIS sunt clasificate în:
complete, în care niciun efluent nu poate trece prin punctul
de obstrucţie şi parţiale, dacă o anumită parte a conţinutului
intestinal reuşeşte să depăşească obstacolul. Necroza
intestinului subţire poate fi cauzată fie de compromiterea
directă a mezenterului (precum în volvulus), fie de o
creştere a presiunii intraluminale, cu scăderea perfuziei
peretelui intestinal. Ocluzia cu ansă închisă reprezintă un
tip de obstrucţie completă, în care o porţiune a intestinului
subţire este obstruată atât proxima!, cât şi distal. Ocluzia
intestinală cu buclă închisă prezintă un risc crescut de
strangulare şi are viză chirurgicală imediată.
Etiologia 01S
Cauze extrinseci
Cele mai f r ecvente cauze ale OIS sunt reprezentate de factori
exh'i.nseci. În ţările industrializate, aderenţele postoperat01ii
sau ţesutul cicatricial sunt cele mai frecvente cauze ale OIS.
Se consideră că aderenţele se f01mează în unna leziunilor
mezoteliului sau ale seroasei, wmate de procese fibrinocoagulative
şi inflamat01ii, cu alipirea consecutivă a suprafeţelor
adiacente. Aderenţele postoperatorii sunt prezente la cel puţin
două treimi dintre pacieni care au suferit o intevenţie chirurgicală
abdominală şi la mai mult de 90% dintre pacienţii
cu două sau mai multe inte1venţii chimrgicale abdominale în
antecedente. Procedeele laparoscopice produc cu aproximativ
80% mai puţine aderenţe decât procedeele deschise. Aceste
aderenţe pot provoca cudarea sau constricţia i1;:1testinului
subţire, rezultând obstrncţia lumenului acestuia. ln general,
3-9% dintre pacienţii care au suferit o inte1venţie chirurgicală
abdominală în antecedente, pot prezenta ulterior simptome
asociate OIS. OlS secundară sindromului aderenţial constituie
astfel o problemă de sănătate publică în ţările industrializate.
Aderenţele pot fi mai rar cauza ocluziei în timpul sau în
urma unor boli inflamat01ii acute ale organelor peritoneale,
tratate non-chimrgical, precum dive1ticulita acută, colecistita,
apendicita, boala inflamatorie pelvină sau endometrioza.
La nivel mondial, în regiunile în care chirurgia abdominală
este rar practicată, hernia, de obicei inghinală sau
ombilicală, este cea mai frecventă cauză a O1S. În aceste
condiţii, o ansă de intestin subţire protn.tzionată la nivelul
unui defect al peretelui abdominal se blochează sau
se încarcerează în sacul herniar. Cudarea intestinului la
nivelul coletului herniei creează obstrucţia acestuia. Dacă
este identificată rapid, intestinul poate fi împins înapoi
sau redus, în cavitatea abdominală, atenuând obstrucţia
intestinală. Cu toate acestea, dacă intestinul nu este redus
rapid, va apărea tumefacţia peretelui intestinal şi distensia
lumenului intestinal. In SCUlt timp, chiar şi prin aplicarea
presiunii, intestinul nu mai poate fi repoziţionat în cavitatea
abdominală. Hernia este considerată apoi ireductibilă şi
obstrucţia intestinală persistă. Frecvent, coletul unei hernii
ireductibile este foaite îngust şi restricţionează inclusiv
fluxul sanguin către segmentul obstruat, rezultând strangularea
intestinului afectat. Strangularea persistentă duce,
în cele din urmă, la necroză intestinală. Prin urmare, pentru
a preveni această complicaţie de temut, O1S cauzată de o
hernie ireductibilă este considerată o urgenţă chirurgicală
şi necesită intervenţie imediată. O hernie în care este prinsă
doar porţiunea antimezenterică a intestinului subţire, sau
aşa 11U1nita hernie Richter, se poate prezenta ca o masă
ireductibilă fără ocluzie intestinală, deoarece lumenul nu
este complet compromis, având permeabilitate de-a lungul
păt1ii mezenterice. Rareori, OIS poate fi cauzată de hernii
interne asociate defectelor mezenterice sau fosetelor la
nivelul cărora intestinul îşi modifică localizarea retroperitoneală
în cea inh·aperitoneală (ex. foseta paraduodenală).
Deoarece intestinul subţire obstruat într-o hernie internă are,
de asemenea, un risc ridicat de strangulare, este indicată
intervenţia chirurgicală de urgenţă. Un exemplu clinic
modern în acest sens este o hernie internă care se dezvoltă
după o intervenţie laparoscopică de bypass gastric. După
această procedură, pot fi create mici defecte mezenterice
prin care intestinul subţire poate hernia, cu apariţia ocluziei
193