LAWRENCE_EDITABIL

568 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
fi determinată de o obstrucţie mecanică sau de o tulburare
de coordonare neurologică. Disfagia doar pentru solide
sau o disfagie progresivă, care debutează pentru solide şi
progresează prin includerea lichidelor, orientează către un
obstacol mecanic. Odinofagia cronică (deglutiţia dureroasă
cronică) asociată cu acest tip de disfagie poate indica posibilitatea
unei malignităţi. Pacienţii cu această afectare
necesită laringoscopie şi esofagoscopie pentru evaluare şi,
posibil, biopsie. Esofagoscopia transnazală este o tehnică de
vizualizare care pe1mite evaluarea esofagului şi a stomacului
în clinică fară a necesita anestezie generală sau sedare. Tranzitul
baritat poate oferi, de asemenea, informaţii anatomice
şi funcţionale despre fazele orofaringiană şi esofagiană
ale deglutiţiei. Pacientul poate descrie senzaţia de înecare,
mai ales cu lichide, ceea ce sugerează o lipsă de control a
bolului prezentă în tulburările neurologice (centrale, dar
şi periferice). Anumiţi pacienţi pot avea mici dificultăţi la
înghiţit, dar cu acuze de globus. În general, examinarea
fizică a acestor pacienţi m1 oferă rezultate semnificative; alte
cauze de iritare faringiană, precum refluxul gastro-esofagian,
sindromul picăturii postnazale şi inhalarea de iritanţi trebuie
să fie luate în considerare. Tratarea acestor patologii poate
ameliora simptomele.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
Faringita sau stomatita acută şi cronică
În general, bolile inflamatorii ale cavitaţii orale şi faringelui sunt
de 01igine virală. Infecţiile virale de tract respirator superior
pot produce leziuni la nivelul faringelui, al cavităţii orale sau
al ambelor. Aceste leziuni vmiază, de la inflamaţie difuză la
erupţii veziculoase. VÎlusuri variate, incluzând parainfluenza,
adenovirnsurile, Î11flenza şi Epstein Ban- au fost identificate în
faringo-amigdalite. Faringita sau stomatita virală este auto-limitată
şi necesită doar tratament simptomatic. Virusul herpes
simplex tip I sau chiar tip 2, poate cauza infecţii dureroase,
recurente, veziculare, ce răspund la terapia antivirală iniţiată
precoce. Ulcerele aftoase sunt unice sau multiple, superficiale,
dureroase şi nu asociază o altă boală. Atunci când leziunile sunt
recidivante sau severe, steroizii topici pot scurta durata bolii.
Dacă aceste leziuni persistă mai mult de câteva săptămâni,
trebuie luată în considerare biopsia.
Inflamaţia cavitaţii orale şi a faringelui poate apărea şi din
cauza ingestiei de substanţe caustice. Ingestia de substanţe
alcaline provoacă necroză de lichefiere, care, de obicei, are
ca rezultat leziuni mai severe la nivelul esofagului; pe de
altă parte, ingestia de acizi are ca efect necroza de coagulare.
Este important de reţinut că severitatea leziunilor externe şi
orofaringiene pot să nu fie corelate cu extensia leziunilor
esofagiene sau gastrice. Un aspect aparent benign al cavităţii
orale poate masca leziuni distale mult mai severe. Dacă este
severă, necroza mucoasei poate dete1mina perforaţii faringiene
sau esofagiene, iar edemul acesteia poate produce obstrucţie
de căi aeriene. Pe termen lung, stenozele pot necesita ani de
dilataţii sau proceduri reconstructive ample.
Cea mai des întâlnită infecţie fungică a cavităţii orale
este candidoza cauzată de Candida albicans. Infecţia este
des întâlnită în neonatologie sau la adulţi în cursul sau după
terapie antibiotică sau steroidiană sistemică şi la pacienţii
imunocompromişi. Candidoza răspunde la tratamenrul topic
cu agenţi precum miconazol sau nistatin, deşi infecţiile mai
severe sau recurente pot necesita agenţi antifungici sistemici
(de exemplu, ketoconazol sau fluconazol).
Faringita streptococică apare mai des la pacienţii peste
vârsta de 2 ani. Infecţia este cauzată de streptococul a-hemolitic,
care poate fi izolat în culturi din exudate amigdaliene şi
faringiene. Aceasta este caracte1izată de febră, stare generală
alterată, adenopatie cervicală, amigdalită exudativă şi absenţa
notabilă a tusei (ex. criterii Centor). Penicilina, administrată
intramuscular sau oral, asigură tratamentul adecvat împotriva
microorganismului. Totuşi, dacă infecţia recidivează
frecvent, îndepărtarea amigdalelor poate deveni necesară.
Infecţiile amigdaliene bacte1iene pot fi cauzate de microorganisme
variate, inclusiv anaerobi. Pacienţii ale căror
infecţii nu răspund la penicilină pot avea bacterii rezistente
sau pot necesita un alt antibiotic. Amigdalita cronică sau
acută recidivantă bacteriană pot impune amigdalectomia.
Ocazional, amigdalita se extinde în regiunea peritonsilară,
având ca rezultat abcesul periamigdalian, infectii parafaringiene
sau abcese cervicale profunde. În majoritatea
cazurilor, infecţiile răspund la antibioticele sistemice, dar
abcesele cu punct de plecare peritonsilar necesită, de obicei,
aspiraţie sau drenaj chirurgical. Abcesul periamigdalian este
caracterizat de asimetria amigdalelor şi tumefacţia palatului
moale, rezultând în deviaţia uvulei şi voce stinsă.
Ţesutul adenoidian poate fi, de asemenea, infectat,
producând rinoree purulentă recurentă şi obstrucţie nazală.
Dacă obstrucţia nu răspunde la tratament antibiotic sau
este recidivantă este indicată adenoidectomia. Pacienţii
tineri cu amigdalită recurentă au, de asemenea, infecţie
la nivelul ţesutului adenoidian. Din acest motiv, copiii
sunt supuşi adesea amigdalectomiei şi adenoidectomiei.
lntrucât ţesutul adenoid poate contribui la dezvoltarea unor
otite medii recidivante, adenoidectomia poate reduce, în
anumite cazuri, otitele recurente. Tabelul 27-9 rezumă
indicaţiile actuale ale amigdalectomiei.
TABELUL 27-9. Indicaţiile tonsilectomiei
Infecţioase
Amigdalită
Amigdalită acută recurentă
6 episoade într-un an
3-5 episoade/an în 2 ani
3 episoade/an pentru <3 ani
Amigdalită cronică
Abces peritonsilar
Abces peritonsilar recurent
Abces peritonsilar, în cazul în
care este necesară anestezie
generală pentru incizia şi
drenajul primului abces
Altele
Obstruqie de căi
aeriene superioare
Simptomatică
Apnee obstructivă
de somn
Suspiciune de
malignitate