LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 679
Corp calos
Capsulă internă
Talamus
Putamen
Globus pallidus
Corn
temporal
al
ventriculilor
Tract optic
---------- Trunchi cerebral
Figura 30-3. Secţiune coronală la nivelul creierului care ilustrează materia cenuşie (desfăşurată). (Din Lawrence PF. Essentials
of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
arterele cerebeloase antero-inferioare, care irigă puntea
laterală şi cerebelul. În apropierea capătului distal, AB
emite bilateral arterele cerebeloase superioare, care
irigă trunchiul cerebral lateral şi cerebelul superior şi
supero-lateral. AB se termină într-o bifurcaţie constituită
din segmentele iniţiale ale arterelor cerebrale posterioare
(ACP), care irigă lobul temporal inferior, lobul occipital
şi lobul parietal postero-medial.
ACI dă naştere posterior arterelor comunicante posterioare
(ACoP) de fiecare parte, care se unesc cu ACP-urile la
nivelul mezencefalului. ACI continuă apoi, bifurcându-se
în arterele cerebrale mijlocii (ACM) şi a1ierele cerebrale
anterioare (ACA). A CA au traiect medial sub lobii frontali
şi se conectează între ele prin intermediul unei artere comunicante
anterioare (ACoA), înainte de a continua prin
fisura interemisferică pentru a iriga polul frontal, lobii
frontal medial şi parietal anterior medial. ACM ajunge până
la fisura silviană pentru a iriga întreaga suprafaţă laterală
a lobilor frontal, temporal şi parietal. Deoarece transpo1iă
cel mai mare volum sanguin şi irigă cea mai întinsă arie
cerebrală, teritoriul ACM este cel mai predispus la a recepta
emboli vasculari (trombotici sau metastatici tumorali). Fluxul
sanguin cerebral cortical normal, mediu, mixt (FSC) este
de 55 mL/100 g/minut (SD ± 12); valorile de la nivelul
substanţei albe sunt de aproximativ 22 mL/100 g/minut.
La nivelul bazei creierului, în cisternele arahnoidiene,
se află un sistem unic de circulaţie colaterală, numit „poligonul
lui Willis". Acesta este format din ACI, primele
segmente ale ACA, ACoA, ACoP şi primele segmente
ale ambelor ACP. Aceste segmente se conectează într-un
pentagon geometric cu segmentul scurt la nivelul AcoA,
care constituie apexul. Prin poligonul lui Willis, teoretic
oricare ACI şi AV ar putea furniza sânge pentru orice zonă
a creierului. În realitate, poligonul lui Willis este destul
de variabil în integritate şi simetrie şi nici chiar evidenţierea
angiografică a unui poligon intact nu garantează o
posibilă redistribuţie a circulaţiei, în cazul unei obstrucţii
ale unei ramuri din cadrul acestuia. Doar 75-80% dintre
oameni vor tolera pierderea bruscă sau ocluzia unei ACI
fără fenomene de accident vascular ischemic. Cinci la
sută vor deveni simptomatici în aproximati 5-15 minute
de la ocluzie, prin fenomene ischemice asociate reducerii
fluxului sanguin, iar 15-20% vor fi iniţial asimptomatici,
dar vor avea rezerve limitate, prezentând un risc crescut
de accident vascular ischemic, tardiv, în urma oricărui
episod ulterior de deshidratare sau hipotensiune arterială.
Drenajul venos al creierului are atât sisteme profunde,
cât şi superficiale. Profund în creier, cele două vene talamo-striate
pereche şi intracerebrale drenează diencefalul
şi se alătură celor două vene bazale ale lui Rosenthal, care
drenează trunchiul cerebral superior pentru a forma o venă
unică, scurtă şi profundă, vena lui Galen. Sinusul sagital
inferior, care se întinde de-a lungul marginii inferioare a
coasei creierului, separând emisferele, se alătură venei lui
Galen. Aici, unde coasa creierului se alătură tentoriului, se
formează sinusul drept. Sinusul drept trece de-a lungul inserţiei
falco-tentoriale pentru a se vărsa în confluenţa sinusurilor
(torcula). Superficial, creierul este drenat de vena silviană
(vena lui Labbe), care traversează fisura silviană. Această
venă provine din partea superioară a fisurii silviene şi coboară
inferior, de-a lungul feţei postero-laterale a lobului temporal,
vărsându-se în sinusul transvers. Vena lui Trolard traversează
ascendent partea superioară a fisurii silviene, de-a lungul
şanţului central, drenând în sinusul sagital.
Numeroase vene corticale laterale mai mici au un traiect
ascendent, în cadrul căruia penetrează spaţiul subarahnoidian
până la dură, unde se alătură sinusului sagital. Aceste vene
„în punte" cortico-durale sunt deosebit de predispuse la
rupere sub acţiunea forţelor de forfecare laterale. Acestea
reprezintă sursa majoră pentru hematoamele subdurale acute
sau cronice, traumatice sau spontane. Sinusul sagital continuă
posterior pentru a se uni cu cele două sinusuri transverse şi,