LAWRENCE_EDITABIL

118 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
topic folosit pe scară largă, s-a dovedit extrem de eficient în
controlul infecţiilor cu Stapylococcus şi cu diferite specii de
Streptococcus. Apoi, o va1ietate de germeni gram-negativi au
început să fie cauzele predominante de infectie a leziunilor
produse de arsură. În 1960, apariţia a doi agenţi topici eficienţi,
şi anume acetatul de mafenid (Sulfamylon) şi sulfadiazina
de argint, a ajutat la controlul infecţiilor produse de mulţi
ge1meni gram-negativi, care au fost ulterior înlocuiţi de
Pseudomonas-ul rezistent. Recent, antibioterapia sistemică
puternică şi numeroşi agenţi topici au contribuit la controlul
infecţiilor cu Pseudomonas. Acest succes a fost urn,at şi într-o
oarecare măsură a generat apariţia bacteriilor multirezistente
(precum Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Acinetobacter,
Enterococcus rezistent la vancomicină), precum şi
a fungilor şi a altor organisme exotice ca patogeni importanţi
în patologia arsurilor. Această problemă este intensificată
de dezvoltarea în multe centre de arsuri a unor populaţii
microbiene endemice bine consolidate ce se dovedesc a fi
extrem de greu de eradicat. Astfel, deoarece comunitatea
medicală a dezvoltat substanţe antimicrobiene din ce în ce
mai puternice, flora microbiană a continuat să se adapteze
şi să creeze probleme noi şi neprevăzute.
Cea mai eficientă tehnică în lupta cu infecţiile din arsuri
o reprzintă excizia precoce a escarei şi aplicarea de grefe de
piele. Ingrijirea meticuloasă a plăgilor este o parte esenţială în
tratamentul arsurilor în faza chirurgicală. Imediat post-traumatic,
plaga trebuie spălată în mod regulat şi debridată, iar
substanţele topice folosite, serul uscat şi fragmentele de ţesut
devitalizat trebuie îndepărtate. Anti microbienele topice sunt
eficiente doar pentru câteva ore şi majoritatea experţilor sunt
de acord că înlocuirea lor, precum şi debridarea regulată
şi minuţioasă trebuie realizate de cel puţin două ori pe zi.
Există şi nişte produşi noi ce aderă de leziune şi eliberează
treptat antibiotice ( de obicei argint); utilizarea lor trebuie
supravegheată de către un clinician experimentat din cauza
faptului că infecţia dezvoltată sub aceşti produşi este greu
de diagnosticat şi tratat. Acest lucru este valabil şi în cazul
plăgilor proaspăt grefate şi a zonelor donatoare.
Pe măsură ce succesul prevenţiei şi tratamentului infecţiilor
din arsuri a crescut, au apărut alte cauze de morbiditate şi
mo11alitate la victimele arse. Pneumonia este actualmente
una dintre cele mai comune şi cele mai problematice infecţii
ale pacienţilor cu arsuri. Bronşiectaziile şi dopurile de mucus
ce însoţesc leziunile inhalatorii pot crea un mediu propice
pentru dezvoltarea infecţiilor greu de tratat. Pneumonia,
la rândul ei, serveşte adesea ca stimul pentru inflamaţia şi
infecţia sistemică, ducând în timp la disfuncţie multiplă de
organ. Alte complicaţii infecţioase ce pot apărea la pacienţii
cu arsuri sunt infecţiile de plagă, cele de tract urinar şi sepsisul.
Tromboflebita septică poate apărea în cazul venelor
periferice sau centrale cateterizate.
SUPORTUL NUTRITIONAL
Ca parte a răspunsului hormonal la trauma cauzată de arsuri,
creşterea metabolismului atinge rate dramatice care pot
depăşi de două ori nom,alul pentru perioade prelungite,
cu o creştere corespunzătoare a excreţiei de azot. Dacă
nu este tratat, catabolismul masiv post-arsură poate avea
ca rezultat, în câteva săptămâni, un nivel de inaniţie ce
poate fi fatal. Malnutriţia proteică provoacă atât consumul
muşchilor respiratori, cât şi compromiterea sistemului
imun, rezultând în infecţii pulmonare şi deces. Din aceste
motive, pacienţii arşi necesită suport nutriţional agresiv şi
monitorizare nutriţională atentă în toată faza de tratament
a închiderii plăgii. Hrănirea enterală este net superioară
nutriţiei intravenoase la arşi; la pacienţii cu leziuni întinse
trebuie să se monteze tuburile de alimentare enterală cât
mai curând posibil şi să se administreze o dietă cu lichide
bogate în proteine până când se poate relua alimentaţia
pe cale orală în mod adecvat. S-au utilizat diferite formule
pentru a estima necesarul caloric al pacienţilor arşi.
Niciuna nu este în întregime satisfăcătoare, în mare pai1e
din cauza diferenţelor mari între pacienţi şi fluctuaţiilor
necesarului de energie care apar după arsură. Mulţi expe1ţi
recomandă măsurarea de rutină a necesarului de energie
prin calorimetrie indirectă şi a utilizării proteinelor prin
detern,inarea balanţei azotate, cel puţin săptămânal. Calorimetria
indirectă calculează necesarul de energie al unui
individ prin măsurarea oxigenului consumat în timpul
respiraţiei normale. Asigurarea unei diete de bază bogată
în proteine (1,5-2,0 g de proteine/kg greutate corporală
zilnic), în cantităţi suficiente pentru a satisface cerinţele
calorice, rămâne cel mai impo11ant principiu în gestionarea
nutriţională a acestor pacienţi.
Faza de reabilitare
Odată ce arsurile sunt închise, atenţia se îndreaptă spre
reabilitare. Serviciile de îngrijire medicală trebuie să aibă în
vedere faptul că reabilitarea începe la momentul producerii
leziunii; NU trebuie aşteptată închiderea rănilor. Pe măsură
ce plăgile arse se vindecă, acestea se contractă din cauza
prezenţei miofibroblastelor care încep să se acumuleze la
scurt timp după producerea leziunii şi continuă să prolifereze
în interiorul cicatricii. Dacă nu se intervine, contracturile
cicatricilor post-arsură pot imobiliza complet extremităţile şi
Figura 10-11. Mască facială compresivă. Copilul a fost ars într-un
incendiu auto şi a necesitat grefe extinse de piele la nivelul regiunii
faciale. Utilizarea pe tennen lung a măştilor faciale elastice tinde
să producă defom1ă1i ale mandibulei la copii; aceste măşti nu sunt
atractive şi stigmatizează social. În locul lor, a fost confecţionată la
comandă o mască rigidă din plastic transparent, pc care pacientul
o poaită în majoritatea zilei. Aceasta comprimă grefele pe piele pe
măsură ce se remodelează, rezultatul fiind un aspect mai neted, cu
mai puţine conh·acturi. Astfel de măşti sunt pu1tate, de obicei, cel
puţin un an după accident.