LAWRENCE_EDITABIL

266 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
necrotice severe. Necroza pancreatică infectată ar trebui
suspectată la pacienţii febrili, cu agravarea insuficienţelor
de organ şi cu leucocitoză în creştere. Diagnosticul se pune
printr-o examinare CT ce evidenţiază edemul peri pancreatic
şi prezenţa aerului la nivel retroperitoneal sau la nivelul
bursei omentale (Figura 17-7).
Infecţia cu unele microorganisme nu produce aer la nivel
retroperitoneal. Dacă suspiciunea de infecţie este mare, poate
fi utilă o puncţie aspirativă ghidată CT a colecţiei fluide.
Lichidul obţinut trebuie trimis pentru coloraţie Gram şi culturi,
inclusiv pentru fungi. Utilizarea profilactică a antibioticelor,
care nu este recomandată, poate afecta semnificativ spectrul
de rezistentă a microbilor. Dacă infectia este identificată,
sunt necesre debridări, drenaje largi, ntibiotice şi terapie
suportivă. Deşi necrectomia deschisă a fost singurnl tratament
disponibil în uimă cu zeci de ani, în prezent, sunt utilizate
proceduri endoscopice şi minim invazive la pacienţii cu
necroză pancreatică infectată, ducând la scăderea semnificativă
a morbidităţii şi mortalităţii. Necrectomia deschisă
trebuie reze1vată pacienţilor critici, la care procedurile mai
conservatoare şi mai puţin invazive au eşuat.
A
Colecţiile lichidiene peripancreatice şi pseudochisturile
Cea mai frecventă complicaţie a pancreatitei acute este reprezentată
de dezvoltarea unei colecţii fluide peri pancreatice
sau, în cazurile mai severe, la distanţă, în retroperitoneu.
Această complicaţie este consecinţa întreruperii ductului
pancreatic şi scurgerea enzimelor pancreatice activate în
mezenter şi retropetitoneu, determinând apariţia edemului.
Aceste colecţii peri pancreatice sunt delimitate sau placate de
viscerele din jur şi de ţesut inflamator ( colagen). Pacienţii cu
colecţii peripancreatice prezintă riscul de a dezvolta complicaţii
specifice în funcţie de localizarea acestora şi, de aceea,
trebuie um1ăriţi îndeaproape pentru simptomele obstrucţiei
biliare sau a tulburării de evacuare gastrică. Cele mai multe
dintre aceste colecţii se resorb spontan, însă, la cele care
persistă, peretele de colagen se îngroaşă sau se maturează
în timp, formând un pseudochist bine definit, care apare,
de obicei, Ia 3-4 săptămâni de la debutul pancreatitei acute.
Definite drept colecţii lichidiene petipancreatice conţinute în
structuri asemănătoare chistelor, dar fără straturi epiteliale
la nivelul peretelui, pseudochisturile pot fi comunicante sau
necomunicante, în funcţie de prezenţa sau absenţa comunicării
directe cu ductul pancreatic. Pseudochisturile pot atinge
dimensiuni mari şi pot determina, în general, simptome
legate de compresia sau obstrucţia structurilor învecinate
(efect de masă), în special a stomacului, a duodenului sau a
căii biliare. Prin urmare, este recomandat drenajul intern sau
extern al acestor pseudochisturi simptomatice, în funcţie de
anatomia duetelor pancreatice evidenţiată la MRCP sau ERCP.
Pseudochisturile mici, asimptomatice pot fi unnărite,
însă pentru cele care persistă mai mult de I an sau au >5 cm
au tendinţa să crească şi, eventual, să detennine simptome
obstructive, este indicat drenajul.
Examinarea CT reprezintă cea mai bună metodă
imagistică de evaluare a pseudochisturilor (Figura 17-8).
Examinarea CT pennite măsurarea grosimii peretelui pseudochistului
şi relaţia acestuia cu structurile din jur. Acest
lucru este extrem de important atunci când se planifică o
inte1venţie chirurgicală pentru un pseudochist pancreatic.
Pseudochisturile mature, în general cele mai vechi de 4
săptămâni, au peretele gros, potrivit pentru suturare şi pot
B
Figura 17-7. A. Tomografie computerizată (CT) care relevă edem
şi inflamaţie pcripancreatică. B. Examinare CT a aceluiaşi pacient
după 30 de zile. Aerul este prezenl la nivelul bursei omentale,
semnificând necroză pancreatică infectată.
Figura 17-8. Examinare CT care evidenţiază un pscudochist
pancreatic voluminos. Peretele pseudochisn1lui captează substanţa
de contrast şi este îngroşat. Un endostent este, de asemenea, prezent
la nivelul căii biliare principale, din cauza unei stricruri a acesteia
apărute ca rezultat al unui episod de pancreatită.