LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 649
de prognosticul general. Management iniţial, de obicei,
include stentarea ureterului.
Obstrucţia ureterală poate fi, de asemenea, secundară
altor boli. Când evacuarea vezicii este obstrucţionată secundar
HBP, cancerului de prostată, stricturii uretrale sau
altor patologii ale tractului inferior, efectele sunt transmise
în amonte. Examinarea ecografică decelează hidronefroză
bilaterală cu hidroureter bilateral, pe toată lungimea ureterelor.
În acest caz, iniţial se practică cateterizarea vezicii urinare.
Leziuni iatrogene ale ureterului
Leziunile iatrogene ale ureterelor pot apărea, în general,
în cadrul intervenţiilor chirurgicale vasculare şi ginecologice.
Diverticulita, anevrismele aortice sau de arteră iliacă
şi tumorile ovariene sau uterine se regăsesc, adesea, în
imediata apropiere a treimii distale a ureterelor. Ureterele
pot fi lezate, ocazional, din neatenţie, în timpul inte1venţiei
chirurgicale pentru o masă pelvină de dimensiuni mari. Stenturile
ureterale pot fi plasate temporar, înainte de intervenţia
chirurgicală, pentru a facilita identificarea intraoperatorie
a ureterelor, când riscul de a fi lezate este mare. O leziune
ureterală poate fi adesea reparată printr-o anastomoză
primară termino-tem1inală şi apoi stentare. Când este lezat
ureterul distal, reimplantarea ureterală este inte1venţia de
elecţie. Dacă ureterul este lezat într-un câmp chirurgical
contaminat, atunci derivaţia urinară proximală cu nefrostomie
percutanată sau nefrostomie deschisă devin necesare. Dacă
ureterul este lezat în timpul reparării unui anevrism aortic
intra-abdominal, se practică, mai întâi, rezolvarea leziunii
ureterale şi, apoi, acoperirea acesteia cu epiploon.
VEZICA URINARĂ
Anatomie
Vezica este un organ muscular cavitar, ale cărui funcţii
sunt depozitarea urinei şi apoi evacuarea acesteia. Când
este goală, vezica urinară se află chiar în spatele simfizei
pubiene. Pe măsură ce se umple, porţiunea sa superioară
protruzează spre cavitatea peritoneală şi poate fi adesea
palpată suprapubian. Vezica este căptuşită de un epiteliu
de tranziţie, dispus pe un strat de ţesut conjunctiv, elastic,
numit lamina propria. Muşchiul corpului vezicii urinare,
detrusorul, este compus din fascicule de muşchi neted intercalate,
fără delimitarea unor straturi distincte. O excepţie este
trigonul vezical, o zonă triunghiulară situată între orificiile
ureterale şi deschiderea uretrei. În această zonă, peretele
muscular are două straturi, unul superficial care fuzionează
cu musculatura ureterală şi un strat mai profund, care nu se
distinge de detrusor. Deşi doar p011iunea superioară cea mai
întinsă a vezicii urinare este acoperită cu peritoneu, întreaga
vezică este înconjurată de fascia pelvină. Vezica este fem1
ataşată de faţa posterioară a osului pubian prin condensări
ale acestei fascii, numite „ligamentele puboprostatice" la
bărbaţi şi „ligamentele pubovezicale" la femei. Ligamentul
ombilical median, rămăşiţa fibrotică a uracăi, fixează vezica
de peretele abdominal anterior. Condensarea fasciei pelvine
în partea dorsolaterală a vezicii are rol de ancoră şi de conduct
neurovascular. Vascularizaţia este asigurată de către
arterele vezicale superioare, medii şi inferioare, ramuri ale
arterei hipogastrice. La femei, vascularizaţia este asigurată
şi de a11erele vaginale şi uterine. Vezica este înconjurată de
un bogat plex venos care drenează în venele hipogastrice.
Sistemul limfatic al vezicii urinare drenează spre ganglionii
limfatici iliaci externi, hipogastrici, iliaci comuni şi sacrali.
Evaluare
Evaluarea endoscopică: cistouretroscopia
Vezica urinară şi uretra sunt evaluate endoscopic cu ajutorul
cistoscoapelor flexibile sau rigide. Acestea conţin un sistem
fibră optică-lentile pentru vizualizare, sursă de lumină şi
canale de lucru pentru instrumente, catetere şi lichide de
irigaţie. Cistoscopul rigid este fo1mat dintr-un telescop,
o piesă intermediară şi o teacă disponibilă în diferite
dimensiuni care conţine canale de intrare şi ieşire pentru
irigaţie. Piesa inte1111ediară formează o conexiune etanşă
între teacă şi telescop şi poate avea unul sau două canale
de lucru pentru introducerea de instrumente, catetere sau
electrozi. Telescoapele variază în funcţie de unghiurile de
vizualizare care pot fi de la 0 ° (drept înainte) la 120 ° (vedere
retro). Cistoscoapele flexibile au un vârf mobil care pennite
examinarea vezicii urinare.
Cistoscopia trebuie efectuată cu multă atenţie pentru a
evita supradistensia vezicii. Întreaga mucoasă a vezicii urinare
este examinată pentru decelarea modificărilor de relief,
a tum01ilor, a leziunilor sau a vascularizaţiei anom1ale. Pot
fi obse1vate trabecularea peretelui vezicii urinare (fonnarea
benzilor de ţesut muscular), prezenţa celulelor (mici dive11iculi
care încă nu au protruzionat dincolo de peretele vezicii
urinare) şi prezenţa dive11iculilor. Sunt verificate poziţia şi
configuraţia orificiilor ureterale. Se u1măreşte culoarea urinei
evacuate din ureter în vezică, pentm a diagnostica hematu1ia
exteriorizată p1in 01ificiul ureteral. În plus, colul vezicii urinare
este evaluat din punct de vedere al contractilităţii, loja
prostatică este verificată pentru leziuni ale mucoasei şi pentru
obstrucţii anatomice prin ţesut prostatic, iar uretra este examinată
pentm stricturi, leziuni ale mucoasei sau tumori. Pielografia
retrogradă poate fi realizată prin intermediul unui cistoscop
cu inserţia unui cateter în orificiul ureteral şi injectarea unei
substanţe de contrast, în vederea evaluă1ii anatomiei ureterale
şi renale. Deşi cistoscopia oferă infom1aţii p1ivind anatomia
tractului utinar infe1ior, capacitatea sa de a evalua foncţia
tractului urinar inferior este extrem de limitată.
Evaluare urodinamică
Evaluarea urodinamică constă într-un ansamblu de teste care
analizează funcţiile de rezervor şi de micţiune ale tractului urinar
inferior. Testele urodinamice includ volumul de urină rezidual
postmicţional (PVR), cistometrograma (CMG), debitul minar
(test uroflow), profilul presiunii uretrale, electromiografia
sfincteriană (EMG) şi cistografia fluoroscopică. PVR este
volumul de mină restant în vezică după micţiune. O modalitate
de a măsura PVR este cateterizarea vezicii urinare imediat
după micţiune şi înregistrarea cantităţii eliminate. Ecografia
este un test mai puţin invaziv, dar mai pun precis, care poate
fi, de asemenea, utilizat pentru a măsura PVR. Individul
sănătos goleşte complet vezica urinară în timpul micţiunii;
o cantitate senmificativă de rnină reziduală apare atunci când
există o obstrucţie în evacuarea vezicii urinare, un cistocel
sau o vezică neurogenă. CMG evaluează presiunile intravezicale
în timpul umplerii şi golirii. CMG măsoară senzaţia
de a urina, capacitatea, complianţa şi presiunea de golire a